高龄病人慢性硬脑膜下血肿术后并发症防治
发表时间：2011-02-16 浏览次数：413次
作者：王冠军 作者单位：314400 浙江省海宁市人民医院
【关键词】 慢性硬脑膜下血肿 高龄病人
硬脑膜下血肿减压术后并发症是影响高龄病人慢性脑硬膜下血肿患者预后的主要因素。作者对收治的59例70岁以上患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年12月至2006年8月59例患者中男42例，女17例;年龄70～94岁，平均(78.5±9.2)岁。合并高血压病47例，动脉硬化21例，冠心病18例，脑梗死9例。
1.2 诊断和治疗
所有患者术前均行CT检查确诊。单侧血肿47例,双侧血肿12例。均在局麻下行钻孔引流术。
2 结果
大部分患者经钻孔引流术治疗后效果良好，治愈51例(86.4%)。术后出现并发症14例(23.7%);颅内积气12例，颅内血肿形成6例，癫痫1例。死亡2例(3.4%)，分别死于肺部感染、脑出血。
3 讨论
钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬脑膜下血肿的首选方法[1]，适合于高龄患者。要求以微创原则，选择局部麻醉为妥[2]。本组59例出现的并发症主要有：(1) 颅内积气：颅内积气是术后常见的并发症之一。其原因为术中血肿腔内压力低于大气压，空气进入血肿腔内而结束手术之前又未将其排出。应在结束手术前向血肿腔注满生理盐水排出其内空气。只要积气对大脑没有明显占位效应，气体多能自行吸收，本组12例颅内积气最终均自行吸收未发生严重后果。(2) 颅内血肿：若术中血肿引流速度过快可使颅内压急剧下降，导致对侧硬脑膜与颅骨分离而致硬脑膜上血管撕裂出血，形成急性硬脑膜外血肿;引起血肿下方脑皮层一过性充血[3]，这种情况在血压正常情况下即可发生，若同时存在高血压，则可由于自身调节功能失调的血管破裂而致脑内血肿;导致血肿包膜上的毛细血管广泛渗血、或引流至矢状窦的桥静脉因脑组织塌陷撕裂出血而形成同侧硬脑膜下血肿。为预防术后颅内血肿形成，术中局麻要遵循无痛原则，术后继续镇痛治疗，患者如伴有高血压,手术操作应尽量简短，术前、术中、术后控制血压在正常范围或接近正常，可在局麻的基础上加用镇静剂，以免血压突然升高引发高血压脑病和脑出血。本组1例并发脑出血即为术后疼痛烦燥导致血压升高所致，并最终导致死亡。切开硬脑膜时应逐渐放血，使颅内压逐渐降低，术中尽可能冲洗清除血凝块和纤维蛋白降解产物，恢复血肿腔内的正常凝血机制;术中彻底止血，应用质地较软的硅胶管引流，关颅前充分注水排气，并注意引流管放置部位以保证引流通畅。双侧手术后，置引流管同一高度，同时缓慢引流，可以防止脑组织较大幅度移位造成颅内出血、脑组织损伤等[4]。术后严密观察，如手术后症状改善不明显或一度好转后复又加重，须及时行CT检查，以确认有无颅内出血或血肿形成，从而及时发现予以相应处理。 (3) 癫痫：血肿包膜刺激皮层、继发性脑挫伤等被认为是癫痫发作的诱因。术中应轻柔操作，选用质地较软的引流管，术后预防性抗癫痫治疗以减少癫痫发生。出现癫痫大发作，应及时复查CT排除继发性脑挫伤或颅内血肿。
高龄慢性硬脑膜下血肿患者各器官均已发生退行性改变，容易发生心肺肾及其它脏器的功能衰竭。因此术后应监测患者心、肺、肾功能状态，特别要早期预防并治疗最易发生也较难控制的肺部感染。本组1例死于肺部并发症。在术后综合处理时应加强全身营养支持治疗，及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡状态，保持机体内环境稳定。对高龄慢性硬脑膜下血肿患者术后并发症的预防和处理，有助于进一步提高高龄慢性硬脑膜下血肿的治愈率，降低病死率。
【参考文献】
1 Lee JY , Ebel H , Ernestus RI , et al . Various surgical treatment of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients : is membranectomy necessary. Surg Neurol , 2004,61:523～528.
2 杨梅庭,陶崇清,李春茂. 80岁以上老年人慢性硬膜下血肿的手术治疗. 浙江创伤外科，2006,11(1):66.
3 Ogasawara K , Kosku K , Yoshimoto J , et al . Transient hyperemia immediately after rapid decompression of chronic subdural hematoma. Neuro surgery,1999,45(3):484～488.
4 谢轩贵，游潮，蔡博文. 老年人双侧慢性硬膜下血肿33例临床分析.中华老年医学杂志，2005，24(4)：285～286.
