小腿浅静脉皮神经皮瓣修复足远端创面

　　作者：李泽龙，黄宾，蔡习炜，丘立标，陈庆洲，唐丽 作者单位：广东省潮州市解放军第188医院矫形外科外一科，广东 潮州 521000

　　【摘要】 　　目的 探索大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣和小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣修复同侧足远端创面。方法 临床应用13 例修复足远端创面，以踝上3～5 cm作为旋转点，保留2 cm皮肤及3～4 cm筋膜蒂，保护链状血管连续性，明道真皮下潜行分离形成隧道，旋转点以三角瓣覆盖并总结皮瓣成活的规律及形成系列方法。结果 13 例皮瓣均成活，其中1 例远端1.5 cm出现暗红，经拆线减张、换药后愈合。结论 隐神经、腓肠神经及大隐静脉、小隐静脉周围均有血管网伴行，大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣、小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣形成远端蒂移位修复小腿或中后足部创面，也可修复同侧足远端创面。皮瓣血运可靠，不牺牲主要血管，是小腿及全足部创面的良好供区。

　　【关键词】 隐神经;腓肠神经;皮瓣

　　1992年Masquellet[1]发现隐神经周围有动脉皮穿支吻合形成的纵向血管网，对小腿皮肤起营养作用，提出皮神经皮瓣的概念。Bertelli[2]研究亦提出同一理念。1999年Nakajima等[3]研究小隐静脉发现浅静脉也有一套类似于皮神经的营养血管系统。李泽龙等[4]对国人下肢标本造影摄片、显微观察大隐静脉周围血管分布及隐神经营养血管的来源与分布规律，并成功切取游离皮瓣、近端蒂与远端蒂皮瓣用于临床修复创面。傅小宽等[5]也应用小隐静脉-腓肠神经皮瓣成功修复小腿足踝部近段创面。但报道[6，7]小腿浅静脉皮神经皮瓣修复范围不能超过足中部，多达中后足创面，对前足创面修复极少报道，本文介绍此类皮瓣成功修复前足的经验和方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组13 例，男8 例，女5 例;年龄7～48 岁，平均38.7 岁。应用隐神经皮瓣6 例，应用腓肠神经皮瓣7 例。致伤原因：机器伤5 例，车祸伤4 例，工伤2 例，炸伤2 例。伤后3 h～27 d入院。创面分布在前足8 例，中前足3 例，前中后足2 例。其中骨质外露6 例，肌腱外露7 例。皮瓣切取范围10 cm×6 cm～15 cm×8 cm，蒂长8～11 cm，瓣与蒂总长超过25 cm，筋膜蒂宽3～4 cm(皮肤2～2.5 cm)。术后皮瓣全部成活，其中1 例术后3 d皮瓣远端出现暗红，毛细血管充盈反应稍慢，经部分拆线减张、换药后愈合。随访10 例，皮瓣颜色鲜红，无色素沉着。

　　1.2 手术方法

　　a)隐神经皮瓣切取。依据大隐静脉体表投影，在小腿内踝前方1 cm至股骨髁最高点后方3 cm的连线作为皮瓣轴线。旋转点在内踝上5 cm，该点以近设计带2～2.5 cm宽皮肤、3～4 cm宽筋膜的皮瓣蒂，蒂部近侧再设计皮瓣，在轴线两侧旁开4～5 cm设计皮瓣，形如“网球拍”状。皮瓣近心端超越膝关节皱纹1～2 cm，并将隐动脉及隐神经保留在皮瓣远端组织中。先在皮瓣近心端切开结扎大隐静脉，深层显露隐神经并结扎隐动脉，近心端游离隐神经数厘米(以备吻合受区皮神经)。切断隐神经，深筋膜下掀起皮瓣，注意保护比目鱼肌与趾长伸肌间穿出的胫后动脉穿支，保护其升降支的连续性，蒂部保留皮肤、筋膜蒂，以确保链状血管完整。b)腓肠神经皮瓣切取。以外踝尖与跟腱连线中点为A点、以窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线，以外踝上5 cm为皮瓣旋转点，根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂的长度，旋转点附近形成三角形小皮瓣。皮瓣的近心端保留腓肠神经数厘米，结扎小隐静脉。掀起皮瓣保护静脉及神经的链状血管网，不要损伤旋转点附近的腓动脉穿支血管。c)皮瓣经明道转移到受区。隐神经、腓肠神经与受区皮神经端端或端侧吻合。典型病例资料见图1～9。

　　2 讨论

　　2.1 皮瓣成活的机理

　　小腿中下段及足踝部常因外伤致软组织缺损、骨骼及肌腱外露，修复方法较多，游离植皮片存活后不耐磨，容易破损，尤其是负重区及鞋磨区植皮后易出现溃疡。胫前动脉、胫后动脉皮瓣及游离皮瓣均牺牲小腿主要血管或操作时间长、风险大，广泛应用受限制。隐神经营养血管皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣修复具有血运良好、切取方便、不牺牲重要血管、修复范围较广、能重建感觉、皮瓣较薄等优点，是对于小腿中下段、踝部、足跟部、中后足等软组织修复的理想选择。以往认为隐神经营养血管皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣伴行血管较细，供区以小腿中上2/3为上界，超过此界限可能会出现皮瓣坏死。通过皮瓣的修复小腿下段及跟后区[8]，受区范围不能超过足中部，达不到足前部，足前部创面则采用交腿皮瓣修复[9]。研究表明，小隐静脉、大隐静脉与腓肠神经、隐神经有各自的营养血管，互相独立又互相联系[1]。浅静脉大部分位于浅筋膜层，解剖恒定又有营养血管网，皮瓣可以其为轴心，浅静脉营养血管的发现，扩展了隐神经、腓肠神经营养血管皮瓣的切取区域，增大了皮瓣的修复范围。另一方面随解剖发现腓动脉穿支与外踝前动脉、跗外侧动脉、跟外侧动脉互相吻合构成外踝网，使皮瓣旋转点可下移[10]。大隐静脉隐神经营养血管皮瓣血供自胫后动脉穿支→隐神经营养血管→皮瓣→皮下静脉网→穿支伴行静脉回流入深静脉网，包含胫后动脉最低分支，血运可靠，而内踝前血管参与血管链构成，内踝网由内踝前动脉、内踝后动脉、跗内侧动脉、足底内侧动脉构成，与大隐静脉隐神经血管网丰富吻合，以内踝网为血供来源，旋转轴点可下移，蒂部向远端解剖，扩大覆盖范围。两者血管链与踝网丰富吻合使旋转点下移，从而拓宽了皮瓣的修复范围，同时静脉网的存在也拓展了皮瓣的切取范围，使前足的修复成为可能。

　　2.2 皮瓣的选择

　　皮瓣切取界限未有明确的界定，腓肠神经皮瓣切取最远达窝皱褶，隐神经皮瓣达膝关节平面，形成超长皮瓣，宽度6～12 cm。根据创面位置特点选择皮瓣，一般偏于腓侧用腓肠神经皮瓣，偏于胫侧用隐神经皮瓣，且创面不破坏内外踝血管网，皮瓣走行区无软组织剥脱损伤。如创面伤及踝网，皮瓣旋转点只能选择胫后动脉最远穿支及腓动脉终未穿支处。测量皮瓣旋转点到窝或胫骨内髁国人平均长度超过28 cm，远超过该旋转点到足远端25 cm距离，皮瓣有足够长度修复前足创面。创面广泛损伤踝网且供区破坏时，则只能考虑游离皮瓣或交腿皮瓣修复。

　　2.3 手术注意事项

　　a)修复前足创面时由于隧道较长，且足、踝交汇处皮下软组织少，皮肤伸缩度小，隧道底为坚硬的骨组织，皮瓣蒂长且旋转180°易出现静脉回流障碍，隧道张力过大，故均采用明道转移。皮瓣蒂部带窄条皮肤形成隧道顶盖，保证蒂部宽松不受压，避免皮瓣发生血循环障碍。解剖隧道时保护内外踝血管网完整不受损坏。b)小腿的后侧近、中段腓肠皮神经尚未穿出深筋膜，与皮瓣解剖层面有一定的距离，可将腓肠神经保留于供区，皮瓣内包含小隐静脉营养血管，形成不带腓肠神经的小隐静脉营养血管皮瓣。如皮瓣跨越中下段，因小隐静脉及腓肠神经伴行紧密，不易分离，且与营养血管形成三位一体，则均包含在内形成小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣，所以在不同位置采取不同的解剖方法，保证皮瓣成活，简化手术。而大隐静脉隐神经皮瓣在小腿上段亦可仅保留大隐静脉于皮瓣内，便于解剖，中下段方将神经与静脉均保留于皮瓣中。c)皮瓣最远端分支外踝上3～5 cm，一般均以踝上5 cm为旋转轴点，随解剖的深入发现腓动脉穿支及胫后动脉最后穿支与内外踝网广泛吻合，使皮瓣旋转点可下移，蒂宽应不小于3 cm，但外踝血管网损坏时禁使用。d)由于营养血管伴行在浅静脉皮神经周围5～10 mm，蒂部应保留3 cm左右筋膜蒂;旋转轴点附近分离时慎勿损伤由跟腱与腓骨长短肌腱间穿出腓动脉穿支血管及胫动脉最后穿支。e)感觉重建[11]：腓肠神经、隐神经与受区神经行端侧吻合或端端吻合，重建皮肤的保护性功能。f)蒂部静脉干的处理：对于是否结扎静脉干存在争议，部分认为皮瓣失败是静脉双重灌流引起，我们均未结扎静脉干，皮瓣成活良好，不肿胀，主张不结扎静脉干，因结扎过程破坏了大隐静脉、小隐静脉伴行的营养血管，破坏血运，与浅静脉营养血管网的认识相违背。

　　【参考文献】

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