亚低温联合高压氧治疗脑出血术后临床效果观察

　　作者：黄华东，赵邦，黄海能，张高炼，邓元央，付黄德 作者单位：右江民族医学院附属医院神经外科，广西，百色，533000

　　【摘要】 目的 探讨亚低温联合高压氧(HBO)治疗脑出血术后的临床效果。方法 选择66例脑出血术后患者随机分为亚低温联合HBO治疗组和对照组各33例;对照组接受常规综合治疗，治疗组在此基础上行早期亚低温联合HBO治疗。观察两组患者术后1周颅内压(ICP)、入出院时临床格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、动脉血氧分压、血氧饱和度以及治疗后6个月格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)评定预后的情况，比较两组临床疗效。结果 治疗组患者术后1周ICP显著低于对照组(P<0.01)，动脉血氧分压、血氧饱度明显提高(P<0.01)，GCS评分和GOS分级明显优于对照组(P均<0.01)。结论 脑出血术后患者经亚低温联合HBO治疗能明显提高疗效和改善患者的预后，减少后遗症的发生，提高生活质量。

　　【关键词】 脑出血 亚低温 高压氧

　　Mild hyperthermia in combination with hyperbaric oxygenation in treatment of post cerebral hemorrhage surgery

　　HUANG Hua-dong, ZHAO Bang, HUANG Hai-neng, ZHANG Gao-lian, DENG Yuan-yang, FU Huang-de

　　(Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Baise, Guangxi 533000, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of mild hyperthermia in combination with hyperbaric oxygenation in treatment of post cerebral hemorrhage surgery. Methods 66 patients with post cerebral hemorrhage surgery participated in this study were divided into two groups, the therapeutic group (33 cases ) and the control group (33 cases). The control group received traditional complex treatment, based in this treatment, the therapeutic group were also given hyperthermia in combination with hyperbaric oxygenation. The intra-cranial pressure (ICP) at one-week after surgery and clinical Glasgow Coma Scale (GCS) at admission to hospital and PaO2 and SaO2 and Glasgow Outcome Scale (GOS) were measured 6 months after treatment. Compared the clinical efficacy between the two groups. Results One week after treatment, ICP in the therapeutic group was lower than the control group (P<0.01), and PaO2 and SaO2 increased significantly (P<0.01), GCS and GOS scores were superior to the control group ( P<0.01). Conclusion The efficacy of post cerebral hemorrhage surgery can be enhanced via mild hyperthermia in combination with hyperbaric oxygenation and the prognosi can also be improved, and it can decrease incidence of sequel and improve the quality of life.

　　Key words: cerebral hemorrhage; mild hyperthermia; hyperbaric oxygenation

　　脑出血急性期病死率较高，存活者致残率也很高。虽然术后血肿压迫解除，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在，脑水肿、重度高颅压及顽固性中枢性高热等发生率仍然很高，直接影响预后[1，2]，尽管亚低温在脑出血治疗中的作用还有一些争议[3]，但从总体上说，这一治疗手段已受到大多数临床医生的认可[4]。高压氧(HBO)作为一种辅助治疗方法，能降低颅内压，增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散距离。笔者通过对2005年10月～2007年10月来我院符合入选的66例脑出血术后患者进行对照治疗，探讨亚低温联合HBO治疗脑出血术后的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　66例患者均经CT检查明确诊断。出血部位：基底节区35例，皮层下出血8例，丘脑出血破入脑室系统10例，小脑出血6例，脑室内出血7例。行脑室穿刺外引流12例，开颅血肿清除术42例，微创颅内血肿碎吸术12例。66例病人按入院先后顺序随机分为治疗组与对照组，治疗组33例，其中男20例，女13例，年龄37～78岁，平均55.25岁;对照组33例，其中男22例，女11例，年龄38～80岁，平均56.45岁。排除并发严重心、肺、肝、肾疾病和严重糖尿病患者。两组病人的病情、病程、年龄、性别等基本相似，经统计学处理差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　所有患者术后根据颅内压监测情况选择20%的甘露醇脱水治疗，125ml每8h 1次或每6h 1次，以及营养脑细胞改善脑代谢，抗感染、制酸、止血药及对症支持等常规治疗。在常规治疗基础上加用亚低温联合HBO治疗，患者加用冰毯全身降温及头颅局部冰帽降温，控制肛温在33～35℃范围内，视患者病情及颅压情况维持3～7天，病情稳定及颅内压恢复正常后停止亚低温治疗，采用自然复温。HBO治疗在患者生命体征稳定、颅内不再继续出血、能自主呼吸、潮气量基本正常的情况下，在亚低温治疗的同时早期应用，时间最早为7天，最迟30天，升压14～18min，稳压80～90min，减压30min，治疗期间压力维持在2.0～2.5ATA，治疗每天1次，10天次为1个疗程，共治疗3个疗程。治疗期间，连续监测生命体征及颅内压变化，定期抽血查血气、血氧饱和度和电解质等指标。

　　1.3 评定方法

　　①意识状态评定采用GCS评分，按检查时患者睁眼、语言和运动3项反应的情况给予计分，总分15分，轻型：13～15分，昏迷时间<30min;中型：9～12分，昏迷时间30min～6h;重型：3～8分，伤后昏迷时间>6h。②患者的康复效果采用GOS评定，具体为，Ⅰ级：死亡;Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级：重度残疾，需他人照料;Ⅳ级：中度残疾，生活能自理;V级：良好，成人能工作、学习。

　　1.4 观察指标

　　观察两组病人术后1周内颅内压(ICP)变化情况及检测入院和出院时动脉血气，血氧饱和度及GCS评分，取其平均值。

　　1.5 统计学处理

　　所有数据经SPSS 13.0软件处理，计量数据以±s表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 亚低温联合HBO治疗对颅内压(ICP)的影响

　　两组患者术后第2、5、7天ICP均明显下降(P<0.01);但治疗组比对照组下降更显著(P<0.01)，见表1。表1 两组患者术后ICP情况比较(略)注：a：治疗组术后各天两两间比较，P<0.01;b：对照组术后第2天和第5天比较，P<0.05，其余两两间比较，P<0.01。

　　2.2 两组动脉血氧分压比较

　　出院时，治疗组动脉血氧分压显著高于对照组(P<0.01)。治疗组患者出院时血氧分压显著高于入院时(P<0.01)，而对照组患者出院时血氧分压与入院时差异无显著性(P>0.05)，见表2。表2 两组治疗前后血氧分压、血氧饱和度和GCS评分比较 (略)

　　2.3 两组血氧饱和度比较

　　出院时，治疗组动脉血氧分压高于对照组(P<0.01)。治疗组和对照组患者出院时血氧分压均显著高于入院时(P<0.01)，见表2。

　　2.4 两组GCS评分比较

　　治疗后GCS评分治疗组明显高于对照组(P<0.01)。治疗组、对照组各自入院时评分与出院时比较差异具有高度显著性(P<0.01)，见表2。

　　2.5 两组治疗后6个月GOS评分比较

　　治疗组GOS评定分级优于对照组(P<0.05)。治疗组病死率显著低于对照组，而生存质量良好率显著高于对照组(P均<0.05)，见表3。表3 两组康复效果GOS评定情况 (略)

　　3 讨论

　　3.1 亚低温联合HBO治疗脑出血术后的机制

　　脑是人体新陈代谢最旺盛、耗氧量最高、对缺氧最敏感器官。脑出血是一种常见的危重症，内科保守治疗不能尽快解决颅内压增高及脑疝的危害，而脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是影响脑出血患者病死率及功能恢复的主要原因。近年来多采取手术治疗，但术后多处于低氧血症，直接影响患者的预后[5]。由于原发病所致脑损害，其主要病理过程为脑组织缺血缺氧性改变而引起神经原及神经胶质细胞变性，脑实质软化、坏死，再者术后脑组织造成的副损伤，使部分毛细血管断裂，局部创伤性损伤，加重了脑缺血缺氧性改变，进而引起血脑屏障功能与结构的改变，使毛细血管通透性增加，引起血管源性脑水肿，常规治疗无法解决缺氧、水肿问题，而HBO能快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加氧弥散距离，改善脑细胞代谢，促进脑功能恢复，加速侧支循环形成，减少脑组织缺氧而变性、坏死。因此，早期有效地改善脑组织缺氧十分重要[6]。亚低温可降低脑代谢，减少脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，减轻脑水肿[7];亚低温还可以减轻脑细胞中钠离子的含量，增加钾离子的含量，抑制脑水肿的形成。有研究显示[8]脑出血部位的血红蛋白有明显的神经毒性，是引起迟发性脑水肿的原因之一;而亚低温可以减少血红蛋白的外渗，有助于减轻由血红蛋白降解产物引起的脑水肿及神经损害。亚低温还可以减轻凝血酶诱导的脑水肿形成。限制其诱导的血脑屏障通透性的增加和炎症应答，减少神经细胞凋亡;而且局部亚低温可以调节脑出血后血浆神经肽Y、神经降压素、降钙素基因相关肽和内皮素的浓度，具有明显的脑保护作用[9]。发热使机体消耗过大，导致电解质紊乱，加重脑水肿，引起颅内压升高;亚低温治疗可以很好地缓解术后中枢性高热、减轻脑水肿、有效地降低颅内压，从而减少甘露醇用量，避免了长期大剂量甘露醇应用对患者肾脏的损害。

　　3.2 亚低温联合HBO治疗的临床意义

　　对亚低温疗法治疗脑出血目前研究很多，HBO治疗亦不少，但联合治疗报道极少。联合治疗的意义在于：①实验证实，氧的物理溶解量与体温成反比。当体温下降时不仅可增加血氧饱和度，而且血中溶解氧量也增加，因此HBO结合亚低温更有利于脑缺氧的纠正[10];②HBO可弥补因冬眠低温患者呼吸抑制而引起的缺氧，并同亚低温有协同降颅压、消除脑水肿、提高脑组织氧分压(partial pressure of brain tissue oxygen，PbtO2)的作用;③将两种方法联合起来能更有效地保护脑组织，挽救那些因缺血、缺氧、水肿而濒死的神经细胞，提高脑出血术后患者的救治成功率，特别是对神经功能的恢复有积极的作用。从本组患者的入出院时GCS计分和伤后6个月的GOS分级均可看出，经亚低温联合HBO治疗的患者，其伤情及预后均优于对照组，提示亚低温联合HBO治疗对脑出血术后的恢复有良好的促进作用。本研究结果显示，亚低温联合HBO治疗能加快脑出血术后患者的临床恢复及改善预后，治疗组病死率明显低于对照组(P<0.05)，且生存质量良好率显著高于对照组(P<0.05)。在临床中值得应用与推广。

　　【参考文献】

　　[1]Shiozaki T, Sugimoto H, Taneda M, et al. Selection of severely head injured patients for mild hypothermia therapy [J]. J Neurosurg,1998,89(1):206.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:687.

　　[3]Mariak Z, Lyson T, Rudzinski W. Hypothermia as a neuroprotective agent [J]. Neurol Neurochir Pol,2004,38(1):51-54.

　　[4]Miyazawa T, Tamura A, Fukui S, et al. Effect of mild hypothermia on focal cerebral ischemia.Review of experimental studies [J]. Neurol Res,2003,25(5):457-464.

　　[5]高春锦,杨捷云.实用高压氧学[M].北京:学苑出版社,1997:201.

　　[6]李温仁,倪国坛.高压氧医学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:299.

　　[7]Katx LN, Young AS. Frank JE, et al, Regulated hypothermia reduces brain oxidative stress after hypoxic ischemia [J]. Brain Res,2004,17(2):85-91.

　　[8]Crystal L, Mactettan, Laura M, et al. The influence of hypothermia on outcome after intracerebral hemorrhage in rats [J]. Stroke,2006,37(2):1266-1270.

　　[9]张秀洲,刘雪平.局部亚低温对脑出血后血管活性物质的影响[J].中华急诊医学杂志,2006，15(1):47-49.

　　[10]Kiening KL, Sehoening WN, Stover JF, et al. Continuous monitorring of intracranial compliance after severe head injury:relation to data quality,intracranial pressure and brain tissue PO2 [J]. Br J Neurosurg,2003,17(4):311-318.