一种简单的颅内穿刺定位方法的探讨
发表时间：2011-01-17 浏览次数：437次
作者：李占增 作者单位：051130 河北元氏，元氏县双惠医院
【关键词】 颅内穿刺 定位方法
在神经内、外科经常要进行脑组织活检，脑出血、脑脓肿、脑囊性肿瘤的穿刺引流，侧脑室的穿刺引流或置管分流术。这些都需要有脑立体定向技术的支持，特别是在脑出血微创穿刺手术时，由于出血大都位于基底节区，血肿的前后、左右径大，而层面小，而且外侧是侧裂池。穿刺最好以一定的角度避开侧裂池的血管。下面我们就以脑出血微创穿刺粉碎清除技术为例，介绍一种简易的颅内穿刺定位方法。
颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是一种简单可靠的颅内血肿的治疗手段，自2002年以来，我们通过简易的定位方法，对256例脑出血患者实施了微创穿刺粉碎清除手术，穿刺部位准确，效果理想。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组256例患者，男157例，女99例，年龄28～85岁，中位年龄56岁。其中外伤性颅内血肿37例：急性硬脑膜外血肿19例，慢性硬脑膜下血肿8例，急性硬脑膜下血肿6例，脑实质血肿11例(其中7例合并硬脑膜外血肿)。自发性脑出血219例：幕上血肿203例(含脑室内血肿23例)，幕下血肿16例。外伤性颅内血肿均为神志清楚，一般情况好，病情稳定的患者。本组256例患者，出血量18～30 ml 21例，30～70 ml 167例，70～120 ml 68例，发生小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝者23例。
1.2 所需材料 直径2～3 mm的无弹性的铅丝或钨丝，分规，废X线片，剪刀，直尺，拉直的曲别针，龙胆紫药水或皮肤墨水。
1.3 定位方法 (1)病人头部备皮后，根据脑CT片上血肿面积最大的层数，用龙胆紫在出血一侧的头皮标出大致的血肿面积最大的层面线，以及在该层面线上大致的穿刺点，再在穿刺点的两侧取另外两个参考点，要尽量距离穿刺点有一定的距离。在额部前正中线上再取一参考点。通过三个参考点及穿刺点用龙胆紫各划一条直线垂直于层面线。(2)在这四条线上各固定一根拉直的曲别针，并用胶布固定好。(3)再做一次头颅CT，患者头部摆位方式以方便画线的体位为宜，扫描成功后，在CT机下，利用CT机光标，用龙胆紫在出血那一侧头皮上准确划出血肿面积最大的层面线(下面简称血肿层面线)，最好将其上下两层也同时标出。这样在第二张CT片或CT机屏幕上便可清楚地显示出血肿、三个参考点、穿刺点及它们相互之间的坐标关系。注意：由于患者头皮下组织疏松，测得参考点之间数据多与原来在头皮上做标记时考点之间数据有出入。实际定位时应以测得数据为依据。(4)根据实际需要，依据第二张脑CT片、穿刺点及三个参考点之间数据，便可很容易的用龙胆紫在头皮上标出三个参考点、血肿的实际穿刺点(矫正后的参考点、穿刺点)。(5)取一根直径2～3 mm的无弹性铅丝或钨丝，沿头皮上血肿的定位线拓出出血那一侧的头颅轮廓，并在铅丝上准确标出三个参考点、实际穿刺点的位置(有时可以有几个穿刺点)。(6)取一张废X线片，在上面沿用铅丝拓出的头颅轮廓画出血肿侧的头颅轮廓，三个参考点及实际的穿刺点的准确位置。为防止误差，可用分规验证三个参考点的距离并使之与CT片或CT机屏幕上三个参考点的坐标相符。(7)依据CT片或CT机屏幕上血肿与穿刺点及三个参考点的坐标关系，在上面的X线片上画出血肿的轮廓、血肿的实际穿刺部位(或血肿内理想的穿刺点)，将X线片上头颅轮廓线(相当于头皮)上实际的穿刺点与血肿内理想的穿刺点连成一条直线作为血肿穿刺方向的指示线(根据实际需要可以有几条),并将此线延长至头颅轮廓线之外。(8)用剪刀沿头颅轮廓线将X线片剪开，去掉头颅轮廓线内头颅部分。剩余部分留有：血肿侧的头颅轮廓、头皮上参考点、理想的穿刺点、穿刺方向指示线。以不影响穿刺操作又最大限度保留血肿穿刺方向指示线为度，用剪刀将多余的X线片剪去。穿刺针大多较短，在穿刺方向指示线处，可多剪去一部分。这样一个即简单实用、又能一次性应用，既具有穿刺指导平面、保证穿刺准确的参考点、穿刺点、穿刺方向指示线定位参照平面就制作完成了(简称定位X线片)。
1.4 手术方法 用碘酒、酒精或碘伏常规消毒头皮、定位X线片。头部先不铺无菌巾，将定位X线片沿头皮上血肿的定位线固定在头皮上，一定要使X线片平直不扭曲，保持一个平面，并使X线片上的三个参考点、穿刺点与头皮上矫正后的相应参考点、穿刺点重合。穿刺点局麻后，由助手持电钻，接无菌血肿穿刺粉碎针，在严格无菌条件下，自X线片于头皮上重合的穿刺点进针穿刺，沿X线所在的平面及其上标出的穿刺方向指示线穿刺进针。实际上在穿刺过程中，当穿刺针刺入皮下后，由于头皮与颅骨之间组织疏松，头皮上穿刺点及穿刺针尖多发生滑动移位，滑离实际的穿刺平面及穿刺点。当穿刺针刺入皮下后，在头皮内重新调整穿刺针尖的位置使针尖回到X线片上穿刺点的位置即可，在穿透颅骨和硬脑膜后，将电钻除去，再彻底消毒固定在头皮上的穿刺针、针周头皮。消毒成功后，铺无菌巾，拔出穿刺针针芯，插入塑料针芯，缓慢进针，进针深度由脑CT片或CT屏幕上在穿刺方向指示线方向上头皮距血肿内穿刺点的距离来决定。针尖便可准确无误地进入理想的穿刺部位。穿刺成功后，拔除塑料针芯，插入血肿粉碎针与穿刺针拧紧，分别接引流管，粉碎针通过引流管接生理盐水。取一个5 ml的无菌注射器，以适宜的抽吸力自穿刺针的引流管抽吸血肿，在抽吸的同时，自粉碎针进入生理盐水等量置换血肿。这样既保证了以等量置换的原则引流血肿，又不至于因减压太快引起再出血或颅内积气形成气颅。
1.5 结果 穿刺位置的准确性：本组256例患者，有45例采用双针穿刺，12例采用3针穿刺，313个穿刺针针尖均达到理想的穿刺部位。血肿的抽吸效果本组256例患者由于穿刺针针尖均在理想的穿刺部位，血肿的抽吸量主要是根据实际情况及血肿的大小来决定的，对血肿较小，如30 ml左右的血肿可以将血肿一次大部抽净，而对血肿较大极易再出血者，抽出血肿量只是以适当减压为目的，术后再缓慢液化引流血肿。
2 讨论
颅内血肿微创穿刺粉碎清除术已成为临床上治疗脑出血的主要方法之一，在实际操作过程中，定位及穿刺方向的掌握是十分重要和关键的。由于该穿刺针是在电钻驱动下钻颅，针体又具有颅骨自锁定技术，限制了各种定位仪的应用。现在通行的徒手作业法，即使应用三角尺或其他参照物，穿刺方向十分不稳定，穿刺时利用的穿刺平面和矢状面都是想象的，特别是对于需以一定角度穿刺、大脑深部、小脑以及血肿小或侧脑室的血肿，穿刺具有相当大的盲目性。
我们采用的定位方法原理是：利用不在一条直线上的三点构成一个平面的原理，将血肿的最大平面向颅外延伸出来，并在这一参考平面上设计出参考点、穿刺点、穿刺方向指示线。为保证定位精确性，在实际操作时必须使三个参考点于头皮上的三个参考点重合，并使X片保持一个平面。本方法适用于大脑各个部位病灶的穿刺，尤其适用于需要以一定的角度穿刺、大脑深部、病灶小、小脑或侧脑室病灶的穿刺。
应用同样原理，还可在头皮上找出通过病灶中心的中心轴于头皮两个交点在头皮上的对应点，并以这两个点之间的连线作为中心轴，设计出任意需要的通过病灶中心轴的平面上的定位方法。
本方法具有简单实用、定位精确、容易掌握、操作方便、无创伤、一次性应用等优点，特别适合于广大的神经内科医生及基层医院应用，因此具有广泛的应用价值。
