急性颅脑损伤后的心电图变化及分析

　　作者：陆健，周传凯，黄国洲，利文倩，张伟光 作者单位：广西钦州市第二人民医院神经外科，广西，钦州，535000

　　【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤后心电图的变化。方法 急性颅脑损伤患者入院后即行心电图描记，3天、1周及2周时复查。结果 228例急性颅脑损伤患者中，188例出现心电图异常(82.46%)，其中重型颅脑损伤组126例(67.02%)，中型组51例(27.12%)，轻型组11例(5.85%)，心电图异常主要表现为心肌缺血性改变和心律失常。大多数患者心电图改变在2周内随着伤情的好转而恢复正常。结论 颅脑损伤可引起心电图异常变化，且损伤程度越重，心电异常率越高。心电图改变可反映急性颅脑损伤后心肌损害程度，为临床早期判断病情提供依据。

　　【关键词】 颅脑损伤 心肌损害 心电图

　　急性颅脑损伤后常伴有心电图改变。2000年8月～2006年8月，我们对228例急性颅脑外伤病人的心电图进行监测，其中188例有异常，并观察到颅脑损伤程度与心电图变化有着密切的关系，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组急性颅脑损伤228例，其中男165例，女63例;年龄18～63岁，平均32.5岁。所有病人均符合以下条件：①伤后12h内入院;②入院后均行头颅CT检查;③无合并其他脏器损伤;④伤前无高血压或心脏病史或糖尿病等慢性基础病病史;⑤伤前无引起电解质紊乱疾病史。根据临床及CT检查显示，脑挫裂伤和(或)急性硬膜下血肿、脑内血肿117例，外伤性蛛网膜下腔出血39例，急性硬膜外血肿24例，弥漫性轴索损伤8例，原发性脑干损伤11例，颅底骨折13例，脑震荡16例。根据Glasgow昏迷量表评分：轻型(13～15分)29例，中型(9～12分)67例，重型(3～8分)132例。

　　1.2 心电图检查

　　首次床边心电图检查均在伤后24h内，于第3、7、14天复查。

　　1.3 统计分析

　　应用SPSS 12.0软件包进行用χ2检验分析。

　　2 结果

　　2.1 颅脑损伤患者心电图变化与颅脑损伤严重程度的关系

　　见表1。从表1可以看出，颅脑损伤程度越重，伤后心电图异常者比例越高(P<0.01)。本组228例患者中出现心电图异常者188例(82.46%)，其中轻型颅脑损伤患者11例(5.85%)，中型患者51例(27.13%)，重型患者126例(67.02%)。表1 心电图改变与伤情程度的关系(略) 注：与轻型相比，a：χ2=12.90，c：χ2=57.57，P均<0.01;与中型相比，b：χ2=16.90，P<0.01

　　2.2 心电图异常表现

　　心电图异常改变主要表现为T波低平、双向、倒置者69例次，Q-T间期延长54例次，ST段下移者81例次，窦性心动过缓者17例次，窦性心动过速者93例次，窦性心律不齐者29例次，房性早搏9例次，室性早搏14例次，传导阻滞者7例次，低电压者12例次，游走心律者3例次。

　　2.3 治疗后心电图恢复情况

　　3天时复查25例恢复正常，1周时复查151例恢复正常，2周时复查大部分恢复正常。

　　3 讨论

　　3.1 颅脑损伤后心电异常机制

　　急性颅脑损伤后心血管系统出现复杂病理生理变化，大部分的心电图变化随着伤情的控制和恢复，其心肌电生理异常大多可逆转，具有一过性的特点，个别损伤严重的可遗留永久心脏损害。其发生的机制为：①急性颅脑损伤时机体处于应急状态，体内激素分泌及神经肽类释放增加，交感神经-肾上腺髓质系统过度兴奋，自主神经功能失衡，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)成分异常升高，可能介导了心脏损害和心功能异常[1]。②颅内高压：早在1902年Cushing发现颅脑损伤后伴随颅压升高可出现心率减慢[2]，急性颅脑损伤后颅内压(ICP)升高，脑灌注压(CPP)下降，机体通过神经体液调节机制引起代偿性血压升高等一系列血流动力学的改变，从而进一步诱发或加重心脏损害[3]。③中枢神经系统对心脏有直接调控作用，支配心脏活动的高级神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，当急性颅脑损伤后，中枢对心脏的调控发生紊乱，易出现继发性心脏损害和心电图变化[4]。有研究报道[5]脑卒中并发心脏损害与脑卒中部位有关，脑损伤部位越靠近中线(丘脑、基底节、脑干)，心脏损害发生率越高。④血流动力学改变及水电解质紊乱：缺氧、酸中毒、电解质紊乱、低血容量、外周循环阻力的变化，均可引起心肌损害与心律失常[6]。

　　3.2 伤情程度与心电异常

　　伤情轻重不同，其心电图改变发生率也不同。从表1可以看出，本组228例颅脑外伤患者中，188例出现心电图异常改变，占82.46%。轻、中、重三型比较差异有高度显著性(P均<0.01)。这说明颅脑损伤程度与心电图改变密切有关，伤情越重，其心电图改变发生率越高，心电图改变越明显，这与Rapenne[7]的研究结果一致。在心电图改变中，主要表现为心律失常和心肌缺血性改变。心律失常以窦性心动过速及心律不齐为主，是创伤后心血管中枢调节紊乱的反映。心肌缺血主要表现为T波低平、双向、倒置和ST段下移。患者心电图异常大部分于1～2周时恢复正常，提示随着病情的稳定和好转，交感神经兴奋性逐渐降低，心血管功能逐渐恢复。这说明急性颅脑损伤引起的心电图改变是暂时性的，绝大多数患者心电图会随着病情的好转而恢复正常。颅脑损伤程度与ST段下移程度亦有关。本研究表明，轻、中、 重型颅脑外伤后心电图ST段下移改变在0.1～0.3mV之间的分别为9例、36例、53例;而下移超过0.3mV者，中型组为11.94%(8/67)，重型组为21.21%(28/132)，轻型组无ST段下移超过0.3mV者。重型组ST段下移超过0.3mV者，发生率显著高于中型组(P<0.05)。这说明重型较中型颅脑损伤导致心肌缺血发生率更高，提示临床更应该注意严重颅脑外伤患者出现的心肌缺血性损害。本组死亡病例9例，其心电图改变严重，持续时间长，直至病人死亡，提示心电图改变持续严重者预后不良。

　　3.3 防治措施

　　对心电图异常要严密观察，其处理要视其改变的严重程度区别对待。从本组可看出，心电图异常者大多数在1周内随着伤情的好转而逐渐恢复正常，少部分在2周内恢复正常，对这些病人一般不需要特殊处理，与国内报道[8]相类似;但对于严重心电图异常者是否需要特殊处理，这个问题应引起重视。由于心肌缺血、心律失常的临床表现可被严重的颅脑损伤所掩盖而造成严重后果，因此，对重型颅脑损伤患者应常规心电监护，最好行动态心电图描记，以便能早期更全面了解心电变化，进行相应处理。

　　【参考文献】

　　[1]郭彩霞,杜凤和,陈瑞芬,等.颅脑损伤后心肌病变的实验研究[J].中国急救医学，2003，23(4)：211-213.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:287-310.

　　[3]Szabo G, Hzckert T, Sebening C, et al. Role of neural and humoral factors in hyperdynamic reaction and cardiac dysfunction following brain death [J]. J Heart Lung Transplant,2000,19(7):683-693.

　　[4]卢斌，田仁发.脑血管疾病急性期心肌酶与肌钙蛋白变化的临床意义[J].西部医学，2005，17(6)：585-586.

　　[5]杨怀芹,冯泽甫,王旭光.脑心综合征72例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(1):92-93.

　　[6]Wittebole X, Hantson P, LaTerre PF, et al. Electrocardiographic changes after head trauma [J]. J Electrocardiol,2005,38(1):77-81.

　　[7]Rapenne T, Moneau D, Lenfant F, et al. Could heart rate variability predict outcome in patients with severe head injury? A pilot study [J]. J Neurosurg Anesthesiol,2001,13(3):260-268.

　　[8]张淑媛,徐香梅,介新平.重型颅脑损伤的动态心电图改变[J].中国误诊学杂志,2005,5(5):1094-1095.