脑氧与葡萄糖摄取量变化对重型颅脑损伤患者预后影响的研究

　　作者：邓峰，吴全理，罗大山，姚业轩，陈群黄少伟，李齐广，韩方华，潘明远，陈琨 作者单位：广西北海市人民医院神经外科，广西，北海，536000

　　【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者脑氧摄取量(CEO2)及脑葡萄糖摄取量(CEG)的变化规律及对预后的影响。方法 选择同期存活超过7天的重型颅脑损伤患者62例，在入院或手术后12h内、第3天、第7天分别同步在颈内静脉球部及股动脉抽取血样进行血气分析及血糖检查，计算出CEO2及CEG，对存活病人及死亡病人进行对比分析。结果 存活47例，死亡15例。在伤后12h内存活组及死亡组的CEO2、CEG差异无显著性(P均>0.05)，第3天起出现进行性下降;第7天死亡组病人的CEO2和CEG均显著低于存活组(P均<0.01)。结论 对重型颅脑损伤患者实施动态监测CEO2及CEG，对正确掌握病情、估计预后和指导抢救治疗具有重要意义。

　　【关键词】 颅脑损伤 脑氧摄取量 脑葡萄糖摄取量

　　Changes of cerebral extraction oxygen and glucose affect the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma

　　DENG Feng, WU Quan-li, LUO Da-shan, YAO Ye-xuan, CHEN Qun, HUANG Shao-wei, LI Qi-guang, HAN Fang-hua, PAN Ming-yuan, CHEN Kun

　　(Neurosurgery Department, People's Hospital of Beihai, Beihai, Guangxi 536000, China)

　　Abstract: Objective To explore the change patterns of cerebral extraction of oxygen (CEO2) and cerebral extraction of glucose (CEG) and their influence on the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma. Methods Sixty-two patients with severe head injury survived over 7 days after injury were selected in this study. Their blood samples were collected from internal carotid veins and femoral artery at 12 hours, on day3 and day 7 after injury. The data of CEO2 and CEG were obtained via blood gas analysis and blood sugar measurement, and compared these data between alive patients and the dead ones. Results 47 patients survived and 15 patients were dead. In 12 hours after injury, in comparison of CEO2 and CEG between the living patients and the dead ones, there were no statistical differences (all P values >0.05), from day 3, CEO2 and CEG decreased gradually, on day 7, CEO2 and CEG in dead patients were statistically lower than those in the living ones (all P values <0.01). Conclusion Dynamic monitoring CEO2 and CEG in patients with severe head injury can reflect cerebral cell's oxygen and sugar metabolic function and clinical condition. CEO2 and CEG can guide clinical treatment and have prognostic values in patients with severe head injury.

　　Key words: craniocerebral trauma; cerebral extraction of oxygen; cerebral extraction of glucose

　　重型颅脑损伤后引起的脑缺血、缺氧将会引起脑血糖代谢障碍及紊乱，是最重要的脑继发性损害因素，早期发现并处理脑缺血、缺氧及脑代谢障碍对提高重症颅脑损伤患者的救治效果具有非常重要的意义。我们对2003年4月～2007年12月以来的62例存活超过7天的重型颅脑损伤患者进行了脑氧摄取量(CEO2)及脑葡萄糖摄取量(CEG)观察研究，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组62例重型颅脑损伤患者，男43例，女19例，年龄14～75岁，平均36.2岁，既往均无心肺疾病及糖尿病史，均为伤后12h内入院，无胸部等其它重要器官合并伤。致伤原因：加速伤(打击伤)11例，减速伤(坠落伤)6例，车祸伤45例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS) ≤8分。全部患者入院前均行头颅CT检查。结果：硬膜外血肿13例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿25例，脑挫裂伤合并脑内血肿9例，脑挫裂伤合并颅内多发性血肿7例，脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤8例。入院当日行急诊开颅血肿清除术或去骨瓣减压术46例。全组病人伤后或手术后均入住ICU病房，均常规予脱水降颅压、营养神经、补液维持水电解质平衡等治疗。其中26例合并呼吸衰竭者予呼吸机辅助呼吸。

　　1.2 监测方法

　　全部患者入院或进行手术结束进入ICU后12h内进行颈内静脉逆行穿刺至颈内静脉球部并保留穿刺管，分别于伤后12h内及第3天和第7天各同步抽取颈静脉球部血液与股动脉血一次，进行血气分析及葡萄糖测定检查，运算出CEO2：CEO2=股动脉血氧饱和度(SaO2)-颈静脉血氧饱和度(SjvO2)和CEG：CEG=股动脉血糖值-颈静脉血糖值。观察各个时间点两组CEO2及CEG，并进行比较。

　　1.3 统计学分析

　　根据存活组和死亡组病人CEO2及CEG进行对比分析讨论。数据以±s表示，采用SPSS 11.0医学统计软件包进行统计分析，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 全组62例中，存活47例，死亡15例。

　　2.2 伤后死亡组与生存组患者的CEO2比较

　　见表1。表1 伤后死亡组与生存组患者的CEO2比较(略)

　　2.3 伤后死亡组与生存组患者的CEG比较

　　见表2。表2 伤后死亡组与生存组患者的CEG比较(略)

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤患者的救治一直是神经外科的一个重点和难点。随着对重型颅脑损伤监测手段的不段发展，以往仅根据GCS、颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)和脑血流量(CBF)等基本参数来进行监测是不够的。有学者认为[1]：虽然患者的ICP、CPP和CBF都属正常，但脑组织缺血、缺氧依然存在。由于脑对缺氧的耐受性较差，严重脑损伤可直接损伤脑血管内皮细胞，破坏血脑屏障引起血管源性脑水肿。同时脑损伤还可造成脑细胞缺血、缺氧，中断细胞的氧化磷酸化，引起脑细胞膜离子泵功能衰竭或直接损伤脑细胞，结果导致细胞毒性的脑水肿，脑顺应性下降，加重了颅内高压增高和脑组织损伤，进一步影响脑细胞功能紊乱及代谢障碍。脑组织的供能物质主要是葡萄糖，葡萄糖的氧化代谢异常是脑能量代谢异常的主要表现之一[2]。因此，通过对脑组织对氧及葡萄糖摄取情况的监测可直接了解脑组织的能量代谢情况，间接掌握脑细胞的机能状况，以便及时、准确地掌握病人的病情，有助于判断病人的预后。

　　对于重型颅脑损伤后脑氧代谢的临床报道较多。Latronico等[3]认为脑氧监测对重型颅脑损伤患者的处理并无充分的指导意义，不推荐作为一种常规方法应用于临床。但多数学者认为[4～6]，造成继发性脑损害最重要的病因是脑组织的氧代谢异常，持续、实时监测重型颅脑创伤患者的脑氧代谢，有助于神经外科医生更准确地估计病情、及时选择最佳的治疗方案、更好地判断预后，对防止和减轻重型颅脑创伤后的继发性脑损害具有重要意义，是临床处理方案选择上的重要依据。目前脑氧代谢的监测方法较多，各有优缺点。Stocchetti等[4]认为虽然脑组织动脉血氧饱和度差是反映整个脑组织氧摄取的状况，而不能反映局部的脑组织氧分压状况，但其可为脑组织对氧的摄取提供足够的重要信息，且其指标在危重患者中容易测定，与伤情相吻合，可作为一项重要的临床监测指标。对于颅脑损伤早期脑氧摄取情况有不同报道，这主要由于脑氧的摄取量受脑的血循环、ICP及脑细胞机能状态等诸多因素影响。有学者[7]发现重型颅脑损伤患者脑氧合不足最常发生于伤后24h内，对伤后早期脑氧合正常者病死率为18%，一次出现脑氧合不足者为46%，多次出现脑氧合不足者为71%。因此，持续、动态监测重型颅脑创伤患者的脑氧代谢，有助于神经外科医生更准确地估计病情、及时选择最佳的治疗方案、更好地判断预后。本组通过对重型颅脑损伤患者脑静、动脉血氧饱和度差来计算出CEO2，结果表明在重型颅脑损伤的12h内存活组和死亡组之间CEO2基本一致，两者差异无显著性;而在伤后的第3～7天脑氧摄取呈进行下降，至第7天死亡组病人的脑氧摄取明显低于存活组(P<0.01)。

　　对于重型颅脑损伤后脑葡萄糖摄取方面的研究报道国内较罕见。脑损伤后由于脑细胞的正常生理功能受损及脑组织缺氧的发生，导致脑组织的能量代谢紊乱，将直接影响脑组织对脑葡萄糖的摄取。有学者通过微透析技术对脑损伤后脑细胞外液中糖代谢变化研究发现：脑损伤后脑细胞外液中的葡萄糖含量迅速降低，其后逐渐回升，而乳酸含量在伤后出现与葡萄糖相反的变化，认为这主要与伤后脑组织的糖酵解增加有关;乳酸及葡萄糖含量的变化与损伤程度有关，脑的损伤越重，乳酸/葡萄糖的比值越大[8]。本组结果表明在重型颅脑损伤的12h内存活组及死亡组CEG分别为(0.671±0.128)mmol/L及(0.669±0.119)mmol/L，两组比较差异无显著性，而在伤后的第3～7天全组病人的CEG均出现不同程度下降，至第7天死亡组病人的CEG明显低于存活组(P<0.01)，这与脑氧的摄取基本相符。因此，我们认为重型颅脑损伤患者在不同时段脑氧及脑葡萄糖摄取情况可反映出患者相应时段整体脑组织的机能状况，持续动态监测重型颅脑损伤患者脑氧及脑葡萄糖利用情况可掌握患者的病情变化，对预后的判断有重要临床意义。

　　【参考文献】

　　[1]Morimoto Y, Mathru M, Martinez-Tica JF, et al. Effects of profound anemia on brain tissue oxygen tension, carbon dioxide tension, and pH in rabbits [J]. J Neurosurg Anesthesiol,2001,13(1):33-39.

　　[2]Dienel GA, Hertz L. Glucose and lactate metabolism during brain activation [J]. J Neurosci Res,2001,66(5):824-838.

　　[3]Latronico N, Beindorf AE, Rasulo FA, et al. Limits of intermittent jugular bulb oxygen saturation monitoring in the management of severe head trauma patients [J]. Neurosurgery,2000,46(5):1131-1138.

　　[4]Stocchetti N, Canavesi K, Magnoni S, et al. Arterio-jugular difference of oxygen content and outcome after head injury [J]. Anesth Analg,2004,99(1):230-234.

　　[5]杨利孙,章翔,易声禹,等.重型脑损伤患者脑氧代谢变化及意义[J].中国危重病急救医学,2000,12(5):267-269.

　　[6]Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients [J]. J Neurosurg,1992,76(2):212-217.

　　[7]郑吉安,宋庆华,林欣,等.颅脑伤患者脑氧代谢监测[J].医学综述,2003,9(6):350-353.

　　[8]Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, et al. Extracellular lactate and glucose alterations in the brain after head injury measured by microdialysis [J]. Crit Care Med,1999,27(9):1965-1973.