59例颅内动脉瘤显微手术疗效分析

　　作者：李相龙，孙京和，赵春植，韩东汉，任光旭，王延国 　(延边大学医院神经外科，吉林延吉133000)

　　[摘要] [背景] 探讨颅内动脉瘤手术治疗的时机及术中注意事项. [病例报告] 应用显微神经外科技术给59例61枚颅内动脉瘤进行直视手术，观察疗效;出院时临床状况良好者为45例(76.3%)，轻度残疾者为9例(15.3%)，重度残疾者为3例(5.1%)，死亡者为2例(3.4%). [讨论] 显微神经外科手术是治疗颅内动脉瘤的有效、安全的方法，而实施时应选择适当的时机.

　　[关键词] 脑动脉瘤;显微外科手术;临床方案

　　Effects of microsurgery on59cases of intracranial aneurysm

　　LI Xiang-long，SUN Jing-he，ZHAO Chun-zhi，HAN Dong-han，REN Guang-xu，WANG Yan-guo (Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanji133000，Jilin，China)

　　ABSTRACT:BACKGROUND To evaluate the time and skill of microsurgery for intracranial aneurysm.CASE REPORTS Data of61aneurysm(59pationts)were operated under the operating microscope by using microneurosurgery technique，and therapeutic effects were observed.The outcome was considered as good in45cases(76.3%)，fair in9cases(15.3%)，and poor in3cases(5.1%)，and2patients(3.4%)were dead.DISCUSSION The microneurosurgery technique is an effective and safe therapeutic option in treatment of the intracranial aneurysm，but appropriate opportunity of the operation should be selected.

　　Key words:cerebral aneurysm;microsurgery;clinical protocds

　　延边大学医院2002年11月―2005年11月间利用显微外科手术技术治疗了59例61枚颅内动脉瘤病人，取得了较好的疗效.

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组59例61枚颅内动脉瘤患者中男性为28例，女性为31例;年龄为20～78岁，平均为50岁.所有患者均以蛛网膜下腔出血为首发症状，同时合并动眼神经麻痹者为4例，癫痫发作者为4例，语言障碍者为1例，肢体活动障碍者为3例;Hunt-Hess分级:0级为2例，Ⅰ级为7例，Ⅰa级为13例，Ⅱ级为23例，Ⅲ级为12例，Ⅳ级为1例， Ⅴ级为1例.

　　1.2 影像学检查 所有病人来院后均立即行头部CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，按Fisher分级法分级，Ⅰ级为12例，Ⅱ级为28例，Ⅲ级为14例，Ⅳ级为5例.给24例病人行头部CT血管造影(3D-CTA)，确定了动脉瘤的部位、大小、形状、指向、瘤颈形态及动脉瘤破口，并构建了载瘤动脉与颅底骨结构的三维影像(图1).给全部病人行数字减 影脑血管造影(DSA)检查，共发现61枚动脉瘤，多 发动脉瘤者为2例.动脉瘤的分布情况:颈内动脉-后交通动脉瘤为24枚(39.3%)，前交通动脉瘤为21枚(34.4%)，大脑中动脉瘤为12枚(19.7%)，颈内动脉-眼动脉瘤为1枚(1.6%)，颈内动脉瘤为2枚(3.2%)，胼缘-胼周动脉瘤为1枚(1.6%).

　　1.3 手术方法 59例61枚动脉瘤中除1枚动脉瘤为梭状而行包裹法外，其余均行动脉瘤夹闭术，其中包括5例瘤颈夹闭后切除动脉瘤者(图1)，7例颅内血肿清除加瘤颈夹闭者(图2).动脉瘤夹采用“蛇”牌动脉瘤夹，59例中使用微型夹者为1例(直径小于3.0mm的动脉瘤)，使用大型夹者为4例(直径大于20.0mm的大动脉瘤)，其余均使用标准夹.术中用临时夹暂时阻断载瘤动脉14例，其中1例使用2个临时夹暂时孤立动脉瘤，阻断载瘤动脉的平均时间不超过15min.3例因使用1个动脉瘤夹夹闭后仍充盈或存在残余而再使用第2个动脉瘤夹;给9例患者实施双极电凝缩窄瘤颈后，再行夹闭瘤颈.

　　2 结果

　　本组59例患者中出院时临床状况良好者为45例(76.3%)，轻度残疾者为9例(15.3%)，重度残疾者为3例(5.1%)，死亡者为2例(3.4%)，其中Hunt-Hess0～Ⅱ级患者中无死亡病例.手术并发症:发生严重脑血管痉挛者为6例，其中2例为大面积脑梗死者，因脑积水行脑室腹腔分流术者为4例(6.8%);动脉瘤夹应用不当:行邻近深穿支血管夹闭者为3例，CT复查示深部脑梗死者为2例，其中偏瘫者为1例;载瘤动脉夹闭:1例因术中动脉瘤破裂口位于瘤颈，难以控制大出血，故将载瘤动脉夹闭，术后发生大面积脑梗死，死亡;误伤深穿支:1例在术中解剖大脑前动脉A1段时误伤回返动脉，术后长期昏迷，内分泌紊乱，死亡.

　　3 讨论

　　51%～80%的自发性蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂引发的 [1] ，CT检查示患者蛛网膜下腔内可见高密度影，分布于脑底池及外侧裂等脑沟内，或沿大脑镰及小脑幕扩展，也可破入额叶或颞叶形成颅内血肿.可根据脑池内出血量分布及颅内血肿情况估计动脉瘤所在部位及瘤颈指向.本组患者中合并脑室内血肿者为9例，均为前交通动脉瘤;合并脑实质内血肿者为7例，分别为大脑前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤及胼缘-胼周动脉瘤;合并硬脑膜下血

　　肿者为3例，均为大脑中动脉瘤.颅内动脉瘤检查方 法中CTA检查具有易于操作、无创伤及可进行三维重建等优点，可显示病变周围骨性结构的三维影像，为选择动脉瘤夹和正确夹闭瘤颈提供信息;Hunt-Hess0～Ⅱ级的确诊患者应于3d内行早期手术治疗，以防止动脉瘤再次破裂;对Ⅲ级以上的病人需等病情稳定后再行延迟手术，以减少手术死亡率，有再次出血征兆、合并较大颅内血肿、急性脑积水或血管造影未见明显血管痉挛的Ⅲ级患者，应于6d内进行手术治疗.术中为充分显露术野，应尽量打开脑池，彻底清除脑池内积血，可减少脑血管痉挛的发生，避免再行脑室穿刺或腰椎穿刺放液 [2] .分离动脉瘤时应以载瘤动脉近端、远端及动脉瘤颈的顺序进行，不可盲目地分离瘤颈.夹闭瘤颈时应充分张开持夹器两叶，以免刺破瘤颈及其周围血管.如果瘤颈过宽不宜夹闭，可采用双极电凝缩小瘤颈至适合的宽度后，再行夹闭 [3] .有效地控制近端载瘤动脉是顺利完成手术的保障，故术中应先显露载瘤动脉，以便在必要时暂时性地阻断.总之，显微神经外科手术是治疗颅内动脉瘤的有效、安全的方法，而实施时应选择适当的时机.

　　[参 考 文 献]

　　[1] 刘承基. 脑血管外科学 [M].南京:江苏科学技术出版 社，2000.9.

　　[2] Feuerberg I，Lindavist C，Lindavist M，et al..Natural history of postoperation aneurysm rests[J].J Neurosurg， 1987，66:30.

　　[3] 沈建康，胡秉诚，赵卫国，等.前组循环动脉瘤的显微外科手术[J]. 中华神经外科杂志 ，2001，17(2):146.