脑室出血的治疗概况

　　作者：梁敏，汤树洪，甘谓河 作者单位：广西贵港市人民医院，广西贵港537100

　　【关键词】 脑室;出血;治疗;外科手术

　　脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指自发性脑室出血中出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁以及脑室旁区的血管(室管膜下区1.5cm内血肿也属于原发性脑室内出血，原发性是指病理表现而不是指病因不明)的一类脑室出血类型。临床上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，占全部脑室出血的81.1%～92.6%。继发性脑室出血是指脑室周围组织出血破入脑室所致，其中多数是因为高血压脑出血引起的，还有脑血管畸形、动脉瘤、外伤等因素。脑出血破入脑室后可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑室系统，严重的形成脑室铸型。脑室出血发病急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，多数很快死亡，病死率为60%～90%。脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是造成高死亡率的决定性因素。治疗原则是尽早排出积血，解除急性脑室扩张，预防迟发性脑积水。随着治疗手段不断完善，患者预后有所改善。现从内外科两方面对本病的治疗概况作如下综述。

　　1 外科治疗

　　脑室出血治疗的目标是尽快清除血凝块，减轻血块的占位效应，恢复正常的脑脊液循环。尽可能早进行病因治疗，如切除动静脉畸形或夹闭动脉瘤以防止再出血。此外，急性或迟发的脑积水也是外科处理的重点。故常以外科治疗为主要治疗方式。

　　1.1 直接开颅清除术 刘玉光等[1]认为，对意识障碍进行性加重或早期深昏迷、脑实质内血肿较大而脑室血肿较小或CT复查示血肿逐渐增大、半球出血血肿量>30ml或中线结构移位>10mm的继发性脑室出血、小脑血肿直径>3cm或脑干血肿直径>2cm 或脑室引流好转后又恶化的继发性脑室出血，均应考虑行直接手术清除血肿。脑室出血和急性脑积水导致昏迷患者应考虑脑室外引流，大量小脑出血及脑叶出血病情迅速恶化患者应在72h内急诊开颅清除血肿。该手术的优点是术野暴露好、止血充分、血肿清除较完全，缺点是损伤大，而且疗效远非理想。行超早期手术是该术式目前的发展方向，脑室内血块的早期清除有利于防止血肿进一步扩大和减轻水肿，促进脑室大小、压力快速恢复正常。开颅手术行脑室内血肿清除应选择最佳的手术方式：①仅第三脑室及以上出血铸型者，以前额开颅为主;②第三、四脑室均出血铸型脑病者，以额颞大问号瓣开颅结合枕下中线入路并去骨瓣减压;③若大部血块积聚在侧脑室后部，也可以采取顶后马蹄形入路。开颅手术能彻底地解决颅内血肿，打通脑室系统循环通路;其次，可去骨瓣减压，为术后患者的脑水肿提供空间，使大部分患者能平稳地度过脑水肿期，能及时清除血肿，恢复脑室系统的正常生理结构，避免并发症的发生。

　　1.2 脑室引流及脑室内纤溶治疗 脑室出血的主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水，引起脑室急剧膨胀、颅内压骤然升高、脑部结构损害，致迅速死亡[2]。快速施行侧脑室外引流，减轻脑积水和继发性脑损害，可以为清除血肿创造条件，成为抢救成功的关键所在。赵宝林等[3]对35例重症患者施行侧脑室外引流术，穿刺成功，引流后患者病情较前明显缓解。另有报道：单纯的脑室外引流不能缓解脑室扩张改善患者的预后，应在脑室引流同时使用高效纤溶药物加快脑室内血凝块的溶解和消除，利于引流和脑脊液循环，防止脑室扩张，以改善患者预后。黎宏庄等[4]对67例中重度脑室出血患者进行侧脑室引流手术，辅以尿激酶(UK)脑室内溶纤治疗，疗效按神经功能缺损程度评分(Mathew)及生活状态评分(ADL)进行评定，发现治疗组Mathew评分改善情况明显优对照组，进一步说明对于此类患者及早行脑室引流加UK纤治疗疗效显著。

　　现阶段UK是临床上常用的一种高效的血栓溶解剂，是外源性纤溶酶原激活物，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，进而加速血凝块溶解。有实验结果显示[5]，UK盐水冲洗溶栓是解决脑室梗阻的关键。超早期UK溶栓治疗自发性脑室内积血可使脑室内积血短期内清除，使第Ⅲ、Ⅳ脑室通畅，解除梗阻，是目前治疗自发性脑室内积血最有效的方法之一[6]。朱其义等[7]采用双侧脑室穿刺抽吸引流，并用UK反复灌洗及用UK终池灌注，行侧脑室与侧脑室、侧脑室与终池加压交替引流，治疗重症自发性脑室出血32例，取得了较好的疗效。脑室内纤溶治疗现已较普遍地应用于临床，疗效较好。关于在脑室内纤溶治疗基础上结合腰穿脑脊液置换治疗脑室出血的相关报道国内较多见[8～10]。

　　1.3 立体定向血肿清除术 这一手术方式运用CT或超声定位，提高了穿刺血肿的准确性。因其创伤小，适于不能耐受开颅手术和脑深部血肿破人脑室者，但不适用于动脉瘤或动静脉畸形引起出血者。最常用的纤溶剂是UK，一般每12h使用1次，每次剂量6000u，经引流管缓慢注入血肿腔，闭管1～2h后行抽吸或引流，可连用数次，直至CT证实80%的血肿被清除。立体定向血肿清除术具有操作简单、快速、创伤小等特点，很有应用前景。

　　1.4 神经内镜手术 近年来，微创手术愈来愈多为人们所重视。由于神经内镜仪器设备不断改进，人们可以用之处理神经外科疾病。神经内镜同样以其安全、有效和实用等优点被神经外科医师所接受。该手术避免了传统手术方法如骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤大、并发症多、易引起新的出血以及单纯应用侧脑室穿刺并UK引流缓解颅内高压较慢、吸除血肿带有盲目性等缺点。神经内窥镜锁孔技术治疗脑室出血有以下优点：①神经内窥镜下的术野明亮，图像分辨率高，能够绕角观察，最大限度消除了手术视野上的死角，易于分辨各种组织结构，可应用各种内窥镜器械。窥镜下，脑室内的结构清晰显示，避免了对脑室壁及其血管等结构的损伤。②符合微侵袭神经外科的原则。神经内窥镜锁孔技术采用环钻或铣刀开颅，缩小了开颅的范围;内窥镜直接导入侧脑室内，在窥镜的外鞘内进行伸缩，减轻了对脑组织的牵拉和骚扰，对正常组织损伤小，简化了手术的操作过程，缩短了手术时间，降低了手术的危险性，加速了患者的康复过程。③血肿清除量大。经额角锁孔入路暴露范围大，可前至额角，后至枕角，下至三脑室及导水管，也可经室间孔或在透明隔上造漏到达对侧侧脑室。同时，通过改变操作角度使之顺应侧脑室的生理解剖特征，可以比较顺利地清除双侧侧脑室以及三脑室内的积血。采用软性内窥镜，可对侧脑室颞角内的结构进行较满意的观察及实施相应的操作。理论上，神经内窥镜可以将脑室内血肿一次性100%清除，在实际手术中血肿清除比率也高于80%。④使用神经内窥镜处理颅内病变的同时，可以做三脑室造漏术、透明隔造口术及中脑导水管扩张术，恢复受阻的脑脊液循环。⑤能够及时发现并处理活动性出血，并可进行直视下电凝或激光止血，降低了因手术止血不彻底导致术后再出血的可能。对于重症脑室出血，胡成旺[12]认为是内窥镜下清除血肿的最佳适应证。应用神经内镜清除脑室内血肿可以在直视下清除血肿，不但创伤小，而且在内镜下清除血肿，避免盲目性引起不必要的损伤和出血，可以明显降低病死率和促进神经功能恢复。但该手术由于视野小，操作空间及止血能力有限，术前应充分估计。若内镜下血肿壁出血较轻，只为少量渗血和细小血管出血，一般可以彻底止血。另外，内镜清除脑内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血。术中可以边用生理盐水冲洗，边吸引血肿，将血肿分块清除。冲洗时应千万注意不可过快，以免引起颅内压增高及对重要结构的过强刺激或损伤。

　　2 内科治疗

　　脑室出血有手术禁忌证者均需行内科保守治疗，其适应证为：①意识清醒者;②深度昏迷，生命体征趋于衰竭，血压、呼吸需药物及人工呼吸维持;③病情较轻，保守治疗过程中病情无恶化趋势;④无急性梗阻性脑水;⑤影像学检查中线居中或移位<1mm;⑥高龄患者并多脏器损害;⑦晚期脑疝不宜手术治疗者;⑧需行延期手术者可先行保守治疗。具体措施有：

　　2.1 一般性措施 急性期应卧床，避免过多搬动和不必要的检查，直至头痛、衰竭症状消失为止。需较长期卧床的患者应加强护理，防止褥疮的发生。急性期后患者如病情稳定和感觉良好可适当下床活动。患者若出现躁动不安，可小剂量使用作用时间短的镇静药。

　　2.2 血压控制 疾病发生后，血压的控制很重要，过高的血压有引起再出血的危险，过度降压又会影响脑灌注压(CPP)，加重脑水肿。一般主张，对经利尿治疗后血压仍高于24/15kPa者可考虑行降压处理，使血压缓慢降至20～21.3/12～13.3kPa比较理想，不可过度降低血压。如果血压持续下降，收缩压降至12kPa时多示预后不良，此时应适量选用升压药物。

　　2.3 降颅压 高渗脱水及利尿降颅压治疗是目前内科治疗脑室出血的最关键环节。常用的脱水药物有20%甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、冻干血浆、10%甘油合剂。甘露醇脱水有反跳现象且对肾功能有影响，使用时间不宜过长，与速尿交替使用有利于保持渗透梯度，甘油果糖起效慢，作用缓和且较持久。类固醇激素使用与否应权衡利弊，考虑到其有加重感染及诱发上消化道出血等副作用，多不主张使用。使用脱水药期间，应注意保护心脏、水电解质平衡，有条件应监测血浆渗透压。脱水药降颅压效果不好时，可考虑过度通气疗法。

　　2.4 应用药物促进脑功能恢复 在脑水肿基本消退后，可应用促脑代谢药物，以促进脑细胞功能恢复。常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、氨基酸、胞二磷胆碱、维生素等。

　　2.5 腰穿放液和脑脊液置换疗法 应用时要掌握指征，避免脑疝发生。若全脑室广泛积血并高颅压，可先行脑室穿刺减压;若脑室仍有血，可考虑分次腰穿放血，以免形成梗阻。对脑室出血患者反复腰穿放液应慎重，还应强调连续腰穿后缓慢放液的重要性。

　　2.6 防止发热 脑室出血常继发中枢性高热，因此用抗感染、退热药物疗效差。体温升高除中枢性发热外，感染是常见的原因，昏迷或长期卧床的患者易并发呼吸道和泌尿道的感染，应注意血液、尿液和肺部情况的检查。对放置了脑室引流管的患者，除严格无菌操作外，需定期检查脑脊液，如有感染迹象，即选用合适的抗生素治疗。体温>38.5℃时，须立即采取对症措施，出现中枢性高热时，可采用人工冬眠疗法、全身物理降温及选择性头颅低温技术，以利降颅压，减轻水肿。若合并呼吸道和泌尿道的感染，可选用合适的抗生素治疗，同时注意血液、尿液和肺部情况的检查，警惕二重感染的出现。

　　2.7 预防癫痫 有部分脑室出血继发癫痫，尤其在蛛网膜下腔出血引起的继发性脑室出血中，脑室积血量与癫痫发作有相关趋势。癫痫发作会导致继发性神经元损害，加重神经功能缺损。一般可预防性应用抗癫痫药1个月，选用不影响意识观察的抗癫痫药较为合适，如苯妥英钠。饶宜光等[13]分析近二十年来经腰穿及CT证实的284例蛛网膜下腔出血患者中36例继发性癫痫的临床资料，蛛网膜下腔出血继发癫痫的发病率为12.16%(36/284)。蛛网膜下腔出血较易继发癫痫，且与出血量及出血部位密切相关;早期发作较易控制，晚期发作较难控制，需长期服用抗癫痫药。

　　2.8 预防和治疗脑血管痉挛 脑室出血和蛛网膜下腔出血一样可以引起广泛的脑血管痉挛、缺血，从而加重神经功能损害。应用钙离子拮抗剂如尼莫地平有一定疗效。

　　3 结语

　　总之，脑室出血的治疗要针对出血量多少、血肿存在状态及病人身体情况等方面综合考虑，合理地选择治疗方案[14]。随着人们认识的提高，外科手术方法不断地改进，再配合细致、积极内科治疗，将有效降低脑室出血病死率和致残率，患者生存质量会得到极大地提高。

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