颅骨缺损修补术并发症的原因探讨

　　作者：刘毅, 潘文, 王广煜, 马志伟 作者单位：六盘水市人民医院 脑外科, 贵州 六盘水 553001

　　【关键词】 颅骨缺损 修复外科手术 手术后并发症

　　颅骨缺损修补术是神经外科的常见手术。目前，该手术已普及基层医院，随着手术量、手术材料、手术方式的增加，对该手术引起的并发症应给予高度重视。收集1999年6月～2007年7月96例颅骨修补术中出现的并发症进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男75例，女21例，年龄16～61岁，平均34岁。因颅骨病变行颅骨切除并同时修补3例，颅内肿瘤切除去骨瓣术后3月修补5例，其余为颅脑外伤行去骨瓣减压术后3～6个月颅骨修补。

　　1.2 颅骨缺损部位及面积

　　单侧:额部11例，颞部13例，顶部7例，额颞部14例，额顶部11例，颞顶部21例，额颞顶部17例。双侧:额部2例。最小3 cm×4 cm，最大12 cm×15 cm。

　　1.3 修补材料

　　硅橡胶15例，自体颅骨(体内保存)9例，金属板7例，好颅比13例，钛网修补52例(其中钛网数字化成形9例)。

　　1.4 修补方法

　　均在全身麻醉下，多数利用原手术切口，在肌层或帽状腱膜下分离暴露出颅骨缺损部位，完全分离出骨窗边缘,将修补材料与其对合(所有材料术前需作消毒处理)。自体颅骨、硅橡胶采用嵌入法，好颅比、金属板采用覆盖法修补，与骨窗相应部位钻孔用丝线固定。钛网修补是根据缺损部位，将钛网塑形并修剪适中后覆盖在缺损区，钛钉固定。 钛网数字化成形是将术前经颅骨CT三维重建好的钛网直接覆盖在缺损区，钛钉固定即可，不必再行术中修剪塑形。

　　2 结果

　　2.1 修补效果

　　钛网数字化成形修复外形最满意，其次是一般钛网及自体颅骨，其它材料修复时外形都欠佳。

　　2.2 手术并发症及处理

　　并发症出现时间在术后3 d～4月。硅橡胶修补出现并发症4例，占该类手术的26.67%(4/15)，有2例松动(额顶部)未作处理，2例皮下积液(额颞部)局部穿刺抽吸稍加压包扎后好转;自体颅骨有5例松动(额部2例、顶部1例、额顶部2例)，占55.56%(5/9)，有3例取出改用钛网修补，另2例未作处理失去回访;金属板修补有4例头皮刺破(额颞部2例、颞顶部1例、额颞顶部1例)占57.14%(4/7)，其中2例出现局部感染，全部手术将材料取除，有2例治疗后改用钛网，另2例失去回访;好颅比修补出现并发症4例，占该手术的30.77%(4/13)，有2例松动(额颞顶部)，2例排斥反应(颞部)，取除后未作处理失去回访;一般钛网修补出现并发症7例，占该类手术的13.46%(7/52)，癫痫2例(颞顶部1例、顶部1例)，药物治疗后消失，2例出现排斥反应(额颞部1例、顶部1例)，取除后未作处理失去回访，3例出现局部变形疼痛(双侧额部1例、额顶部1例、颞顶部1例)，全部取除有1例改用钛网数字化成形修补，2例未作处理失去回访;钛网数字化颅骨成形术无并发症。

　　3 讨论

　　颅骨缺损修补术并发症表现较多，如头皮下积液、感染、材料外露、松动塌陷、局部变形疼痛、排斥反应、癫痫、脑脊液漏、局部血肿、皮瓣坏死等，其原因与修补的材料、方法、部位及技巧等有关。

　　3.1 修补材料

　　理想的修补材料应有足够的强度、质量轻、可透过射线、无磁性、易消毒、不导热、易于固定、价格便宜及可诱导骨形成生长。目前还没有一种材料达到这些标准，故应根据患者个体情况、经济、修补部位考虑选用。早先使用的金属板质量差、无隔热性、不透X线、为平板状不能塑形，尖锐的边缘易刺破头皮导致损伤感染，并发症多在本组资料中占57.14%，现已废除不用。硅橡胶因易老化、强度小、形状固定、易形成皮下积液、手术操作复杂等，尤其是材料过厚使修补后外观欠佳，患者难以接受，现已基本不用。好颅比为聚丙烯聚脂高分子材料，低密度、不吸水、通透性好、不导热、可透X线，但形状固定，某些部位外形修复不满意，易松动移位，因个体差异可出现排斥反应。本组并发症占30.77%，目前较少选用。自体颅骨虽并发症少，组织相容性好，费用合理，但不论体外还是体内保存的自体颅骨瓣都存在着颅骨吸收变小，甚至无菌骨坏死而出现松动、不稳的缺点。另外，不易保存、容易感染是另一缺点，且需多次手术而增加病人的痛苦。颅骨瓣吸收存在着个体差异，在报告468例自体颅骨瓣修复中仅有4例吸收较多而影响修补，且修补的时间与骨吸收有较大关系，应少于3月,故主张大力推广自体颅骨瓣修补术[1]。本组9例手术均在3月后，有5例出现吸收松动占55.56%，因资料太少还待进一步论证。钛网是目前修补颅骨中最多的一种材料，相对安全、质量轻、强度高、易固定、塑形满意，术后不妨碍MRI、X线、脑电图检查，并发症少本组只占13.46%等。但价格偏高是其缺点，术中需边塑形边裁剪，某些特殊部位塑形欠满意，使术后出现局部变形，刺激头皮引起疼痛等。钛网数字化成形是近两年开展的新型修补术，使颅骨塑形有了科学而又客观的依据(CT三维成像)，达到造型个性化，符合颅骨缺损部生理曲度，固定牢靠，美观大方，对称性好[2]，无论头颅任何部位都能达到完美塑形，手术更为简单、方便。本组病例尚无出现并发症，当然出现个体差异排斥反应、仍是其缺点。

　　3.2 修补方法与技巧

　　修补术中首先应考虑修补体安置的头皮层面，通常应选择在帽状腱膜下或头部的肌层下，好处在于固定牢靠、对外形影响小、分离的皮瓣不会太薄而出现头皮损伤材料外露甚至头皮张力过大、过薄出现缺血皮瓣坏死。但肌层下分离难度大，分离肌肉时出血多，易并发术后血肿，要注意止血;另易损伤假硬膜,并发术后皮瓣下积液、脑脊液漏等，故一旦损伤应及时给予生物胶修补。本组病例未见脑脊液漏和皮瓣坏死并发症，但有2例出现特殊并发症癫痫，术前患者无此病史，术中也未损伤脑膜进入脑内，发作时头颅CT查无血肿，分析原因可能是对假硬膜止血时，电凝过多使热量过大导致脑皮层刺激所致，应引起注意。其次是考虑对修补材料的固定，尽量避免在钛网与颅骨贴合不良、有张力情况下钛钉固定。对修补材料的塑形要注意弧度不宜过大，否则易造成头皮缺血坏死;修补材料的边缘不能毛糙、与颅窗边缘贴合要紧密自然，不能有突起、皱褶，以免并发局部畸形和刺破头皮，尤其在额颞和双额特殊部位，骨面凹凸和对外观影响较大部位更应注意，钛网数字化成形在此方面有其独特优势，不受部位影响，与颅窗贴合自然，手术更为方便安全。修补材料固定后中央悬吊硬脑膜1～2针,减少死腔，防止积血积液，对皮瓣的缝合要求双层紧密，对合良好，术后加压包扎伤口可预防皮下积血，伤口常规放置引流,术后1～2 d拔管。另对有个体差异的患者，如头皮本身相对较薄、合并有手术疤痕、过敏体质对材料可能出现排斥反应者等，切记术前向患者作好交待，争取获得对其并发症的理解。最后强调术中操作要精确细致,彻底止血,严格无菌技术，预防感染。患者全身状况、手术室人文环境、颅骨修补材料是感染的三大主要因素，必需加以重视，一旦感染立即除去修补材料是控制感染最有效、最经济的办法[3]。

　　综上所述，为了减少颅骨修补中的并发症，提高手术成功率，让患者满意，手术方便，我们认为，除了灵活掌握手术技巧外，颅骨修补材料的选择是关键，目前钛网无论在外观和减少并发症方面都优于其它，钛网数字化成形是首选，应积极提倡。

　　【参考文献】

　　[1]王奕清.关于自体颅骨瓣保存后原位移植修补颅骨缺损的几点体会 [J].中国现代神经疾病杂志, 2006(3): 174-175.

　　[2]郭永川,索新,郭宏川,等.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形中的应用 [J].中华神经外科杂志, 2005(4): 252-253.

　　[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症 [M].北京:北京大学医学出版社, 2004：53-62.