重型颅脑损伤56例救治体会
发表时间：2010-11-26 浏览次数：448次
作者：潘凯忠 作者单位：广西龙胜各族自治县人民医院外二科，广西 龙胜 541700
【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤有效的治疗措施与方法，以改善患者的预后。方法 分析56例重型颅脑损伤患者的致伤原因、手术方式及预后状况。结果 56例中死亡15例，占26.79%，其中手术治疗43例(76.79%)，死亡7例，占16.28%;非手术治疗13例，死亡8例，占61.54%。结论 早期明确诊断和及时降低颅内压是抢救成功的关键，保持呼吸通畅和循环稳定以及预防并发症发生是提高救治成功率和改善其生存质量的重要手段。
【关键词】 颅脑损伤 创伤和损伤
颅脑损伤是常见创伤性疾病，对人类造成的威胁日趋严峻。尽管因CT的普及，颅脑损伤得以快捷、准确诊断和早期救治，颅脑损伤的病死率、伤残率有所降低，但重型脑损伤大多病情急而危重，多发伤或合并伤多且复杂，易漏诊或误诊，治疗相对困难，因此快速准确地诊断和及时处置是救治成功的关键。我院自2001～2007年收治重型颅脑损伤56例，现将救治体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例，其中男45例，女11例，年龄5～67岁，平均36.5岁。其中车祸伤32例，坠落伤18例，其它伤6例。所有伤者中与饮酒有关42例，占75.00%。
1.2 损伤类型 本组56例中闭合伤48例，开放伤8例。其中单纯硬膜外血肿20例，单纯硬膜下血肿12例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤8例，原发性脑干损伤7例，脑内血肿伴脑挫裂伤5例，单纯脑挫裂伤4例。合并颅骨骨折22例，四肢骨折19例，颜面部伤9例，腹腔脏器损伤5例，血气胸6例，腰椎骨折伴脊髓损伤2例，休克10例。
1.3 主要临床表现 所有患者入院时均有不同程度意识障碍，有脑干伤表现7例，双侧瞳孔散大12例，一侧瞳孔散大26例，偏瘫20例，呼吸异常38例。GCS评分：3～5分29例，6～8分27例。
1.4 治疗方法 本组56例院前均经基础治疗，包括补液、脱水、吸氧、止血等，合并四肢骨折行简单外固定，开放伤行简单包扎。43例根据病情不同分别行开颅血肿清除术、碎骨片清除术、开放性颅脑损伤清创术、开颅血肿清除加去大骨瓣减压术，因呼吸异常或深昏迷而行气管切开术36例。非手术治疗13例。
2 结果
本组56例中，手术43例，死亡7例，占16.28%。未手术13例，死亡8例，占61.54%。本组共死亡15例，总病死率为26.79%。按出院时GOS评定结果：良好8例，中残10例，重残11例，植物生存7例，死亡15例。
3 讨论
重型颅脑损伤急性期死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿以及各种原因的延误诊疗时机[1]。因此，头部外伤的患者应尽早做头颅CT检查，以明确诊断，有手术指征者，必须尽早手术治疗，彻底清除血肿和止血，充分减压。有严重颅内高压者，特别是已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，宜采用去大骨瓣开颅减压，这样可从最佳位置直接缓解颞叶沟回疝的压力，缓解对脑和脑干的压迫，而且，颅骨减压窗大，压力容易分散，最大限度地增加容积，增大了脑的空间，利于颞叶沟回复位，不易发生减压窗脑组织嵌顿，可快速有效地抢救患者生命。本组手术43例，均是在明确有手术指征后半小时内施行手术。同时去大骨瓣减压术的20例患者均获较好效果。对于合并有蛛网下腔出血者可早期给予钙离子拮抗剂(尼莫地平)。本组致伤原因分析显示，大多数与饮酒有关，占75%，其主要原因是本地属于山区，多数人喜爱饮酒，酒后应急能力差，易发生车祸或意外跌倒而伤及头部。由于此类病人多数有醉酒、酐睡，常伴有呕吐，容易造成误吸，导致呼吸道梗阻或吸入性肺炎;同时重型颅脑损伤，往往伴有意识障碍，正常的咳嗽反射及吞咽功能发生障碍，气道分泌物不能自主排除，血液及呕吐物可逆流入气道，又因下颌松弛，舌根后坠，可能引起严重的呼吸道阻塞，甚至窒息而死亡[2]。因此，对重型颅脑损伤，应注意保持呼吸道通畅，尽早气管切开，提高动脉氧饱和度，改善脑缺氧及脑水肿，有利于脑功能恢复。术者认为严重误吸、术前呼吸差、无呼吸、深昏迷等估计预后较差者均术中行气管切开。术后病人昏迷时间超过3天者，应及时作气管切开，预防肺部并发症致呼吸衰竭。
重型颅脑损伤往往伴有其它部位不同程度的损伤，本组合并伤35例，占62.50%，合并休克10例，占17.86%。合并休克的患者病情非常危重，较长时间休克及颅内高压可致脑组织的有效灌注减少，使脑组织缺血、缺氧而加重脑组织的继发性损伤，使病死率剧增[3]。同时，在诊断上可因Cushing反应的血压高掩盖休克患者的意识障碍而简单考虑为颅脑损伤所致，更有把血压下降简单归结于高颅压危象及脑干功能衰竭而放弃治疗，失去救治机会。因此在重型颅脑损伤的救治时一定要重视休克的诊疗。在治疗上要重视解决好降颅压(脱水剂治疗)与纠正休克(补充血容量)的矛盾。我们的体会是：重型颅脑损伤伴发合并伤时，应尽早确定有无休克，若合并休克，应遵循优先处理危及生命的损伤的原则。首先尽早行休克病因治疗，如开胸开腹手术、骨折牵引制动固定、伤口包扎清创止血等。对于失血性休克，手术止血是最根本的抗休克措施[4]。
脑缺血、缺氧是脑外伤致残、致死的重要原因。因此，颅脑外伤应用脱水剂和利尿剂者，不应限制液体和钠的入量，以免发生电解质紊乱，在颅脑外伤脱水疗法过程中，所补充的液体性质以等渗电解质溶液最为恰当，可适当补给适量高渗电解质液，尽量不用低渗电解质液[5]。
总之，在重型颅脑损伤的诊治过程中，早期明确诊断和及时降低颅内压是抢救成功的关键，同时应注意有效预防并发症的发生，保持呼吸道通畅及循环稳定，为脑损伤的恢复创造良好的条件，能减低伤残率和降低病死率，提高患者生活质量。
【参考文献】
[1] 刘敬业,只达石,靳廖恒,等.急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志,1995,11(3):141-143.
[2] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1994:305-310.
[3] 江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2002:9-22.
[4] Velmahos GC, Wocc, Demetriades D, et al. Early continuous on invasive hemodynamic monitoring after sever blunt trauma [J]. Injury,1999,30(3):209-214.
[5] 陈善成,虞佩兰.颅脑外伤液体疗法的进展[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，2000,27(2):101-103.
