小骨窗开颅术治疗高血压脑出血20例
发表时间：2010-11-17 浏览次数：451次
作者：孙京和 ，金光石 ，金日男 作者单位：1.延边大学医院神经外科;2.延边朝鲜族自治州公安局科学技术研究所:吉林延吉133000
【摘要】 [背景] 探讨小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效. [病例报告] 采用小骨窗开颅术式治疗高血压脑出血20例，随访3～6个月，以病人的日常生活能力(ADL)评定疗效;存活17例，其中ADL分级Ⅰ级为3例，Ⅱ级为6例，Ⅲ级为7例，Ⅳ级为1例. [讨论] 小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小，手术时间短，并发症少，术后恢复快，死亡率及致残率低等优点，是治疗高血压脑出血的有效方法.
【关键词】 颅内出血，高血压性;开窗术;治疗效果
延边大学医院在2001年1月—2007年1月间采用小骨窗开颅术治疗高血压脑出血20例，疗效满意.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例接受小骨窗开颅术患者中男性为15例，女性为5例;年龄为37～79岁，平均为55岁;手术距发病时间在7h以内者为16例，7～72h者为4例;17例有高血压病史;18例入院时血压高于正常;血肿部位:基底节区为l6例，皮质下为3例，外囊为1例;术前意识按GCS评分，6～8分者为4例，9～12分者为12例，13分以上者为4例;按多田血肿公式计算出血量为30～70mL，平均为45mL.病例选择标准:经CT检查证实为自发性脑出血;发病时间在72h以内者;血肿量多于30mL;GCS评分高于6分且无重要脏器严重疾病等手术禁忌症者.
1.2 方法 给20例高血压脑出血患者均施行小骨窗开颅血肿清除联合血肿腔引流术.行全身麻醉，气管插管，根据CT检查结果选择距皮层最近，血肿量相对较多的层面，于头皮做标记，以标记为中心做头皮直切口，长4cm左右，行局部麻醉后切开头皮达骨膜，用牵开器牵开切口，颅骨钻孔并咬成直径为3cm的小骨窗，电凝硬脑膜后十字形剪开.电凝皮层后穿刺针穿刺证实血肿，切开皮层造瘘进入血肿腔(造瘘直径为1cm)，利用冷光源吸引器由浅入深边吸引血肿边止血，应注意吸引器头侧孔不堵，避免吸到脑组织，对血肿壁小血块(多为原发出血部位)不强力吸除.此时脑压下降，用生理盐水反复冲洗血肿腔，遇有出血点给予电凝止血，无明显出血时向血肿腔壁贴止血纱布及明胶海棉，血肿腔内置脑内引流管1根，缝合硬脑膜，引流管在2～4d后拔除.
1.3 结果 全组20例均于术后第1日做CT扫描结果表明，血肿清除率均在80%以上.2例术后第3日及第7日发生再出血，经再次手术治愈;2例并发肺部感染.死亡3例，其中2例术前GCS评分低于8分，死亡原因均为中枢衰竭，另1例的死亡原因为并发肺部感染;生存17例，随访3～6个月，按ADL分级 [1] ，Ⅰ级为3例，Ⅱ级为6例，Ⅲ级为7例，Ⅳ级为1例.
2 讨论
本观察结果表明，小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效满意，它具有如下优点:1)操作简便，可迅速降低颅内压，防止脑疝形成，及早减轻血肿对周围脑组织的二次损伤;2)在直视下进行手术，术中止血 较满意，清除血肿较理想，避免穿刺引流的盲目性，本组患者术后第1日做CT检查结果未见再出血，血肿清除率在80%以上;3)脑组织损伤小，出血量少，术中不需要输血，既减小对全身干扰，又减少并发症.本组死亡3例中2例的术前GCS评分均低于8分，术前已形成脑疝，术后散大瞳孔未恢复，虽然术后第1日做CT扫描检查未见再出血，但出现明显的脑水肿，占位性表现明显，死于中枢性呼吸衰竭及心力衰竭.本病预后主要取决于术前意识障碍状况，昏迷越深，病死率越高.对条件合适的病人，应早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，可提高生存率和生存质量.严国山等 [1] 认为，6～12h是手术最佳时机，但重症者则主张在6h以内给行手术以挽救生命，而许鹏等 [2] 认为7h以内施行手术效果好.研究表明，超早期脑周围组织水肿、出血、变性只有1mm，6h后上述变化逐渐加重.郭良文等 [3] 报道，发病2h～7d给行手术者均未发生再出血，早期手术并未见较多再出血.本组20例中有2例再出血分别发生于术后第3日和第7日，均术后血压偏高，认为再出血可能与血压控制不理想有关，而与手术时机无关.由于脑出血1次后还有继发性出血或再出血可能，故术中置引流管于血肿腔内可以有效地引流出残余血性液体，还可观察是否有新鲜血液引出，了解和治疗继发性出血.本组2例再出血均是引流管有新鲜血液引出，昏迷加深，急诊行CT检查而被发现的，其余病例术后血肿腔引流液均呈淡红色，系血肿腔残余血性液体.小骨窗开颅术对深部血肿尚有清除困难，止血困难和术野小等缺点，有待于进一步探讨.
【参考文献】
[1] 严国山，沈士新，付向阳，等.微创术治疗高血压脑出血 36例分析[J]. 中国微创外科杂志， 2002，2:255.
[2] 许鹏，王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式探讨 [J]. 中国微创外科杂志， 2004，4:429.
[3] 郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血[J]. 中国现代神经疾病杂志， 2004，4:320.
