多术式联合治疗外伤性癫35例临床分析

　　作者：王博 作者单位：南阳医专第一附属医院神经外科 南阳 473000

　　【摘要】 目的 评价多种手术方法联合使用治疗外伤性癫的效果。方法 35例患者根据术前致灶的初步定位和术中皮层脑电及深部电极的监测结果,分别采用以下几种不同的术式: 17例行瘢痕及周围皮层切除术(其中3例加胼胝体切开术,4例加MST);11例行前颞叶切除术(其中2例加胼胝体切开术，1例加MST);5例行单纯胼胝体切开术;2例行胼胝体切开+MST。结果 术后随访6个月～3年,疗效满意15例(43%),显著改善11例(31%),良好5例(14%),效果较差3例(9%),无改善1例(3%)。3例出现轻偏瘫，经过短期脱水治疗后好转。结论 多种手术方法联合治疗创伤后癫安全有效。

　　【关键词】 外伤性癫;手术方法

　　自199809～200308我院对132例顽固性癫患者行手术治疗，其中35例为外伤性癫，占所有手术病例的26%。通过对这35例外伤性癫术后半年以上的随访，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男21例,女14例;年龄16～45岁,平均28.3岁;病程4～12年,平均7.6年。所有患者均有颅脑损伤史,其中21例有开颅手术史。35例均有全面性发作,其中由单纯部分性发作进展为全面性发作的19例,复杂部分性发作进展为全面性发作的11例,单纯全面性发作的5例。发作频率为每个月发作2～3次至每日10余次不等。所有患者均经癫专科门诊系统药物治疗无效,因影响正常生活故考虑手术治疗。

　　1.2 影像学检查 21例常规行头颅CT、MRI和功能磁共振成像(MRI)检查。头颅CT检查31例有局部低密度影,2例正常。MRI检查35例均表现为不同程度的长T1、长T2信号,其中5例冠状位上有海马容积改变(萎缩)。fMRI显示13例致灶位于或邻近皮层重要功能区。

　　1.3 脑电生理检查 35例均进行3次以上常规脑电图和1次以上视频脑电图检查,发现33例在慢波的背景上有局灶癫波出现, 2例有双侧广泛弥漫性棘波、尖波或棘慢综合波发放(左额右颞均有)。

　　1.4 手术方法 所有患者手术均在全麻下进行。根据患者癫发作时的临床表现，结合术前的EEG、CT/MRI 对患者的致灶进行定位。 术中在皮层脑电图(ECG)监测下进行手术，必要时还加用深部电极脑电图监测。 35例患者中17 例行瘢痕及周围皮层切除术(其中3例加胼胝体切开术, 4例加 MST);11例行前颞叶切除术(其中 2 例加胼胝体切开术，1例加MST); 5例行单纯胼胝体切开术;2例行胼胝体切开+MST。

　　1.5 疗效评估 本组所有患者均得到门诊或通信随访。随访期为半年以上， 术后结果按国内谭启富[1]提出的疗效评定标准分为五级：(1)满意：癫发作完全消失(100%)，除外术后早期几次癫发作或每年偶尔有 1～2次发作;(2)显著改善：癫发作减少75%;(3)有效：癫发作减少>50%;(4)效差：癫发作减少<50%;(5)无改善。

　　2 结果

　　2.1 手术结果 35例患者中，32例患者术后恢复良好，3 例出现轻偏瘫。经过短期脱水治疗后好转。35例患者中 28例术后病理检测提示锥体细胞显著萎缩，胶质细胞轻度增生，神经元嗜酸性改变。

　　2.2 随访结果 所有患者术后均得到了门诊或电话随访，随访期均在半年以上，平均1.6年。通过随访发现，术后15例患者疗效满意，11例疗效显著，5例效果良好，3例效果较差，1例未改善，手术有效率为88%，其中17例行皮质切除术患者手术有效率82.3%(14/17);11例行前颞叶切除术的患者均有效，5例行单纯胼胝体切开术的患者4例有效，1例效果较差;2例行胼胝体切开加MST的患者也有效。

　　3 讨论

　　颅脑损伤后有30%以上的患者会出现癫发作，根据发病时间的不同临床上将其分为早期和晚期两类。早期癫一般在颅脑损伤后1～2周内即可出现症状，其发病原因与颅内血肿、颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿、颅脑手术后再发出血或颅内感染等有关。其中尤其以硬膜下血肿、脑内血肿及颅骨凹陷骨折容易伴发早期癫。晚期癫是指首次发作发生在外伤2周之后。其发病时间长短不一，短者在伤后几个月，长者可在伤后20年，绝大多数发病是在伤后8个月至3年[1]。本组均是外伤性晚期癫，其首次癫发作均在伤后3年以上。

　　创伤后癫的外科治疗成败主要取决于能否准确定位并切除致灶。致灶的定位包括术前定位和术中定位。CT、MRI和fMRI等影像学检查已成为术前寻找致灶的常用方法,特别是成像时间和空间分辨率均较高的fMRI,可清晰地显示致灶与邻近重要皮质功能区的位置关系[23]。由于头皮脑电图电极与大脑皮质之间隔有头皮、颅骨以及在检查时易受外界因素的干扰,常不能客观地反映皮层脑电活动的真实情况;而皮层脑电图的电极直接贴在大脑皮质的表面,能非常准确地测出皮层棘波的发放,因此,最有意义的定位手段是术中脑电生理监测：首先用皮层电极作“地毯式”探测,尽可能探测出癫样放电的部位和范围,同时要区分是原发性放电还是继发性放电;再用深部电极探测放电区深部脑电活动情况,必要时还要探测杏仁核-海马。

　　目前国内外治疗癫的手术方式通常分成两大类[2]:经典的致灶切除性手术和阻断癫放电传播通路的功能性手术,前者基于切除癫发作的起始区,而后者试图改变脑内癫的病理生理等内环境。常用的致灶切除性手术包括:(1)脑皮质致灶切除术;(2)颞叶切除术;(3)选择性杏仁核-海马切除术。常用的功能性手术包括:(1)胼胝体切开术;(2)MST;(3)皮质热灼术。上述几种较常用的手术方式对发作部位、类型单一的患者,可以取得比较满意的疗效,但对一些脑内存在多个或广泛的致灶患者,如果只使用一种手术方式常难以奏效。因此选择一种相应的术式或将多种不同术式联合使用来治疗创伤后癫是一种有效的方法。

　　一般认为脑组织的创伤瘢痕是引起癫的主要原因，但瘢痕组织本身并不发生作用，真正产生样放电的病理性神经细胞是在瘢痕周围的脑组织中。因此，在切除瘢痕时应将这一部分脑组织一并切除，但若脑瘢痕较大、部位接近功能区时，全切除会加重神经症状，则不必强求切除瘢痕，仅需切除附近的致灶即可。必要时可以加MST或胼胝体切开术[4]。本组7例患者加行MST，5例加行胼胝体切开术。

　　提高创伤后癫手术疗效的关键是准确定位致灶和选择合适的手术方式[5]。在术前致灶定位方法上,尽管目前已出现了较为先进的偶极子三维颅内致灶定位系统[6],但这种新技术还不是致灶的最终定位方法,决定手术方式的最终定位方法仍然是术中皮层和深部电极的监测;而手术方式的选择,现在国内外大多学者趋向于多种术式的联合应用[78],这可能是将来创伤后癫外科治疗的趋势。

　　【参考文献】

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