神经导航和皮质体感诱发电位联合定位大脑中央区的应用研究

　　作者：梁日生， 林于峰， 宋施委， 房新蓉， 杨卫忠 作者单位：福建医科大学 附属协和医院神经外科

　　【关键词】 诱发电位 躯体感觉 脑 脑疾病 显微外科手术

　　随着技术的进步，现代神经外科已进入微创时代。在切除大脑中央区病灶的手术中，虽然神经导航可进行病灶的定位和导向以及中央沟的初步定位，但要最大限度地保护皮质运动和感觉区的功能仍显不足。近几年术中神经电生理监测技术的发展为解决这一难题带来希望。笔者医院自2007年10月-2008年12月在中央区病灶切除术中联合应用神经导航和皮质体感诱发电位技术进行功能区的解剖和功能定位，取得满意效果，现报告如下。

　　1.1 对象 收集2007年10月-2008年12月病变位于大脑中央区或其附近的手术病例20例，其中男性13例，女性7例;年龄(35.0±8.5)岁(17～61岁)。病变位于额叶后部9例，顶叶前部6例，1 对象与方法额顶叶5例。病理性质：脑膜瘤6 例，星形细胞瘤5 例，脑动静脉畸形4 例，海绵状血管瘤2 例，转移瘤2 例，表皮样囊肿1 例。术前均经头颅MRI和/或CT、DSA证实，病变直径(3.73±0.86)cm(2～5.5cm)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 神经导航行解剖定位 全麻下手术。应用Stryker神经导航系统进行术前和术中定位病灶范围，并初步定位大脑中央沟位置，在头皮上作好标记。根据以上标记设计手术切口的位置、大小和形状。颅骨暴露后，用小磨钻头在颅骨上再次标记出病灶的位置和范围及中央沟的位置。根据手术需要作最小限度骨瓣开颅。打开硬膜后，若中央沟已经在暴露范围之内，先行导航下的中央沟初步定位，之后应用皮质体感诱发电位进行功能区定位。

　　1.2.2 术中皮质体感诱发电位行功能区定位 参照文献[1]，采用美国EpochXP多功能神经电生理监护仪记录术中皮质体感诱发电位。开颅前先记录头皮体感诱发电位，作为术前基线。刺激电极一般位于手术对侧腕部正中神经，近中线部位手术时采用踝部胫后神经为刺激点。刺激参数同头皮体感诱发电位，采用直流单脉冲刺激，刺激频率4.7 Hz，刺激时程0.3 ms，强度以手指或足趾微动为准，通常为15～25 mA;带通30～1 000 Hz，分析时间100 ms，灵敏度5 μV，额极接地，以Fz或双侧耳垂连接为参考电极。记录电极为4～6导的条形电极，根据神经导航的解剖定位进行电极摆放，条形电极与中央沟尽量相互垂直(两者夹角至少>45°)，根据位相倒置的波形定位中央沟位置，将N20P25波的电极所在的皮质定为感觉区(中央后回)，P20N25波的电极所在的皮质定为运动区(中央前回)。

　　1.2.3 病灶切除 确定中央沟位置以及中央后回和中央前回的范围后，在导航指引下采用显微外科技术充分切除病灶。术前并发癫痫者，病灶切除前还进行皮层脑电检查，病灶切除毕复查皮层脑电，若周围皮层还有痫样放电，则继续切除有痫样放电的皮层;如为功能区皮质，则加行皮层热灼术。

　　1.3 结果

　　1.3.1 皮质体感诱发电位直接记录的结果 均记录到满意的皮质体感诱发电位位相倒置波形，即N20P25波倒置为P20N25波，两者所在电极片之间为中央沟。病变位于额叶者，部分顶叶皮质未能暴露，条形电极前端伸入硬膜下，记录到满意的波形。根据中央沟所在位置，结合诱发电位波形波幅较高处，即可定出皮质运动区(中央前回)和皮质感觉区(中央后回)的前后范围。

　　1.3.2 手术结果 本组均获显微镜下满意全切除。在不累及中央前回皮质的前提下，尽可能多地切除星形细胞瘤组织，以及清除脑动静脉畸形和海绵状血管瘤周围含铁血黄素染色组织。术后功能改善6例，无变化14例。未出现新的功能障碍。其中4例术后早期曾出现一过性神经功能减退，术后10天恢复到术前水平或比术前改善。

　　2 讨 论

　　随着显微神经外科技术的发展成熟，神经外科已经进入微侵袭时代。在脑功能区病灶的切除手术中，要做到微侵袭，由于个体差异及病变的推移作用造成脑功能区的变异或移位，单凭解剖定位，即使借助神经导航仍显得不够精确。神经影像学、神经导航技术、神经电生理技术和麻醉技术的发展为最大限度地切除病灶，保护神经功能，保障患者术后生存质量带来新的技术手段。

　　在脑中央沟周围病灶切除术中应用神经导航系统有如下优点[23]：(1)准确确定病灶位置，从而可采用小头皮切口、小骨窗、小硬膜瓣切除病灶，减少手术损伤和对正常脑组织的暴露;(2)利用影像学资料，提前标定肿瘤边界，尤其对于胶质细胞瘤和转移瘤等边界不清的病灶，便于术中实施等体积切除;(3)初步明确中央区的位置，避免切开中央前回、后回的皮层，减少对重要功能区的损害;⑷实时定位，动态示踪，随时观察病灶切除程度;(5)缩短手术时间，减少手术并发症。但利用神经导航定位中央沟有以下不足：⑴由于影像漂移、系统误差和操作误差等因素的影响，可有数毫米的定位误差;⑵神经导航定位中央沟主要根据术前MR，有些患者术前MR片上可能不容易定出中央沟位置，或可能出现判断失误;(3)由于病灶的压迫推移和浸润破坏等的影响，脑主要功能区可能已经发生移位或重新分布[34]。以上因素使得单纯使用神经导航定位中央沟仍存在精度不够的问题，且此定位法仍属于解剖定位，而非皮层功能区定位。

　　传统定位大脑皮质运动区和感觉区的方法是在清醒麻醉下直接刺激大脑皮质，观察患者反应。这种方法患者感觉不适，有时不能合作或合作不可靠，不仅增加手术难度，也增加手术危险性(如有诱发癫痫发作的危险)。而应用皮质体感诱发电位的方法，可以在全麻状态下刺激病人外周神经(如正中神经)，在大脑皮质表面记录躯体感觉诱发电位的信号，通过中央区位相倒置的诱发电位区别大脑皮质的运动区和感觉区。

　　由于体感诱发电位各波潜伏期相对稳定，且各波的发生源较为明确，故很早即被用于术中监护感觉通路的功能状态[5]。皮质直接记录的波形分化最好，波幅最大，较头皮记录者大数倍至数十倍，最高可达200 μV。皮质直接记录是最佳方式，对于开颅手术者是最佳选择。可以根据横跨中央沟的位相倒置，或称波形倒置、极性倒转、位相倒转，以及最大反应波幅出现的位置来定位。虽然各家报道的结果略有不同，但大多数认为以位相倒置定位最准确。国外学者多采用皮质体感诱发电位来定位中央沟，认为是非常实用和可靠的方法[67]。本组病例在全麻下手术，均记录到满意的皮质体感诱发电位位相倒置波形，即N20P25波倒置为P20N25波，两者所在电极片之间为中央沟。根据此定位，避开功能区皮质，在手术显微镜下满意切除病灶。术后神经功能改善或无变化，未出现新的功能障碍。由此也证实了应用皮质体感诱发电位进行中央沟定位的准确性可达100%。另一方面，功能区的准确定位有利于病灶的全切除或扩大切除，如血管性病灶术中扩大切除含铁血黄素浸润的脑白质，以减少癫痫发作的可能性，从而提高外科手术治疗效果。

　　要获得良好的皮质体感诱发电位波形，笔者认为应注意：(1)避免术中低体温和低血压;(2)尽量用静脉麻醉药，少用吸入麻醉药(吸入浓度应<1.5 MAC);(3)保证电极片与大脑皮层接触良好，且条形电极与中央沟之间的夹角要>45°。

　　【参考文献】

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　　[5] Suzuki A,Yasui N.Intraoperative location of the central sulcus by cortical somatosensory evoked potentials in brain tumor[J].J Neurosurg, 1992,76(5):867870.

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