侧脑室引流加腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血疗效观察
发表时间：2010-10-15 浏览次数：435次
作者：孙智宏 赵保钢 宋超强 贾兆坤 韩光 付辉
摘 要 目的：探讨自发性脑室出血的有效治疗方法。方法：对62例自发性脑室出血行单侧或双侧脑室外引流，术后应用尿激酶灌注，并辅以腰穿置换血性脑脊液以及其他综合治疗措施。结果：ADLⅠ(恢复正常)20例，ADLⅡ(生活自理)25例，ADLⅢ(需人帮助)9例，ADLⅣ(卧床不起)4例，ADLⅤ(植物生存)1例，死亡3例。结论：侧脑室外引流及尿激酶灌注加腰穿脑脊液置换术是治疗脑室出血安全、有效地方法。
关键词 脑室出血;侧脑室外引流;尿激酶灌注;脑脊液置换
自发性脑室出血是指有非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合症。占自发性颅内出血20%～60%，经传统的内外科治疗，预后较差，特别是严重脑室出血，伴有脑室铸型，其病死率高达50%以上，我科自2002年1月～2004年12月共收治自发性脑室出血患者62例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组共62例，男性37例，女性25例，年龄30岁～70岁，平均年龄53岁，均急性起病，病程3h～48h，临床诊断符合第四届全国脑血管病学术会议脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。其中原发出血部位：基底节区35例，脑室20例，丘脑5例，额叶2例，脑室积血按Grueb评分均在6分～11分，平均8分。
1.2 方法
患者入院后立即给予脱水及对症支持治疗，同时在基础麻醉加局麻下行单侧或双侧侧脑室外引流术，选眉间上9cm，前额中线旁2.5cm为穿刺点，切开头皮3cm，钻孔，“+”字切开硬膜，沿假想双耳连线中点方向置入脑室引流硅胶管(管内径=4.0mm)，穿刺深度5cm～6cm，术后引流高出脑平面10cm～15cm，术后每6h～8h自脑室引流管灌注含尿激酶1万u～2万u的生理盐水5mL，双侧外引流采用交替注药，开放和闭管，注药速度要缓慢，避免急性高颅压反应，每次注药应闭管1h～2h，术后48h后开始行腰椎穿刺术(脑疝患者术后脑压恢复后进行)，穿刺针进入蛛网膜下腔不应完全拔出针芯，避免诱发脑疝，先缓慢放出血性脑脊液约10mL～15mL，鞘内缓慢注入含氟美松1mg，庆大8 000u的生理盐水5mL，操作次数视脑脊液性状及复查CT结果而定。术后带管5d～8d。拔管指征：①脑脊液引流液澄清;②CT现实脑室积血基本清除，第三脑室及导水管通常;③持续闭管24h，患者无异常反应。
2 结果
62例患者存活59例，死亡3例，死亡原因为：①术后引流管堵塞(术前脑疝)2例;②术后肺部感染。术后随诊6月～1年，按生活能力(ADL)评定：结果 ADLⅠ(恢复正常)20例，ADLⅡ(生活自理)25例，ADLⅢ(需人帮助)9例，ADLⅣ(卧床不起)4例，ADLⅤ(植物生存)1例，死亡3例。
3 讨论
自发性脑室出血病情变化快，脑室内出血少时可充填一侧或双侧脑室，当脑室大量出血形成脑室系统的铸型，影响脑脊液循环，积血、积液引起脑室系统急性扩张，出现脑疝，压迫大脑深部结构，进而累及生命中枢，严重的脑室出血、脑室铸型，病人常伴有严重的意识障碍、肺部感染、上消化道出血、中枢性高热等并发症，也常危及生命。及早清除脑室积血，防止脑室进一步扩大是本病治疗的关键。
脑室外引流不但可直接引流血液，还可以增加水肿的脑组织和脑脊液之间的压力梯度，达到间接引流血肿的目的。从而有效地降低颅内压，防止水肿的发生，手术越早越好，脑脊液引流量不宜过快过多，否则可能引起脑室再次出血，还应注意保持引流管通畅，观察引流液颜色及引流量，引流液总量以不超过300mL/24h为宜，脑脊液引流过度会减少脑脊液对蛛网膜下腔的冲刷作用，容易出现后期的交通性脑积水。严格无菌操作是防止颅内感染的关键。
尿激酶为外源性纤溶酶激活物，动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效，脑室内注射尿激酶溶解凝血块，有利于引流，改善脑脊液循环，缩短治疗时间，减少致残率及病死率。62例患者注射尿激酶无1例再出血及抽搐发生，证明脑室内小剂量注射尿激酶是安全有效的。脑出血时，脑脊液中红细胞增多，红细胞破裂后的裂解产物如五羟色胺等可引起严重的脑血管痉挛，以及由它引起的脑灌注不足所产生的缺血性神经症状，行腰椎穿刺，脑脊液置换则可从蛛网膜下腔清除血性脑脊液，减少血性脑脊液对脑膜及神经鞘膜的刺激，减轻脑血管痉挛，改善供血，缓解头痛症状;对疼痛的控制能减轻患者因疼痛引起的烦躁，防止再出血并有利于血压稳定;对脑脊液的及时置换能减少蛛网膜颗粒阻塞及蛛网膜粘连，从而降低交通性脑积水的发生率，但对于颅高压患者应慎用，本组病例无1例脑积水病例发生 。
总之，脑室外引流术尿激酶灌注，腰穿脑脊液置换术治疗自发性脑室出血是一种安全有效的方法。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686～689.
[2]王新德.神经系统血管性疾病.第1版.北京：人民军医出版社，2001，447～449.
作者单位 北京大兴区医院(102600)
