107例动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防及治疗体会

　　作者：成晓江， 麦麦提力·米吉提， 买买江·阿不力孜， 赛力克， 买买提力·艾沙 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院神经外科, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】 目的探讨颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防及治疗方法。方法对107例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。107例均在出血后早期(72 h内)行介入动脉瘤栓塞术或开颅动脉瘤夹闭术。术后均给予尼莫地平持续泵入扩血管、脑脊液引流、3H疗法等治疗。结果共发生症状性血管痉挛53例，37例恢复良好，13例中重度残疾，3例死亡。104例患者随访3个月未发现再出血。结论尽早行开颅动脉瘤夹闭术或介入动脉瘤栓塞术，术后给予尼莫地平持续泵入、脑脊液引流、3H疗法等是治疗和预防动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的有效方法。

　　【关键词】 脑血管痉挛; 动脉瘤; 蛛网膜下腔出血

　　Prevention and Treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid

　　hemorrhage in 107 case

　　CHENG Xiaojiang, Maimaitili·Mijiti, Maimaijiang·Abulizi, et al

　　(Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo discuss the methods in prevention and treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. MethodsThe clinical records and radiographic images of 107 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were retrospectively reviewed. ResultsAll of them were treated by surgical occlusion using aneurysm clips or embolized by microcoil in early period (<72 h). After the operation, all cases were treated with Nimodipine, cerebrospinal fluid drainage and 3H therapy. Cerebral symptomatic vasospasm occurred in 53 patients. Of which, 37 cases were cured well, 13 cases were neurofunctional absence, 3 cases were dead. ConclusionSurgical management or endovascular management in earlier period, then taking the Nimodipine, draining cerebrospinal fluid and using 3H therapy, they are the effective measures for preventing and treating cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.

　　Key words: cerebral vasospasm; aneurysm; subarachnoid hemorrhage

　　脑血管痉挛(CVS)是指蛛网膜下腔出血(SAH)后脑底的大动脉迟发性狭窄，影像学检查和脑血流图像常可发现，受影响的动脉末梢区域血流灌注减少，是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血后神经功能障碍的主要原因之一。近年来，随着显微神经外科手术和血管内介入治疗技术的发展，对颅内动脉瘤的治疗效果日益满意，但对脑血管痉挛尚无特效疗法，其发生机制也不甚明了。我科2008年1月～2009年1月共收治颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者107例，发生症状性脑血管痉挛53例，本文对107例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步探讨颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防及治疗方法，现报道如下。

　　1资料及方法

　　1.1一般资料本组患者107例，男性48例，女性59例，年龄30～78岁，平均(45±10)岁。均以蛛网膜下腔出血为主要表现，突发或持续剧烈头痛、恶心呕吐、不同程度意识障碍，体检示颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激征。伴有动眼神经麻痹23例，视物模糊3例，眼睑下垂11例。HuntHess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级64例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例。

　　1.2影像学资料所有患者均在发病后及时行头颅CT检查证实为SAH，并行头颅CT血管造影(CTA)对动脉瘤进行诊断，其中11例患者行脑血管造影(DSA)检查(包括外院)。共确诊动脉瘤122个(5例患者各有2个动脉瘤，5例患者各有3个动脉瘤)，其中前交通动脉瘤40个，后交通动脉瘤25个，颈内动脉床突上段动脉瘤9个，大脑中动脉瘤29个，左小脑后下动脉瘤1个，左大脑后动脉P2段动脉瘤1个，基底动脉段动脉瘤2个。动脉瘤最大直径<5 mm 27个，6～15 mm 66个，16～25 mm 9个，>25 mm 5个。

　　1.3方法本组所有患者术前均行CTA明确动脉瘤位置、大小、形状、指向及与载瘤动脉的关系等。均对动脉瘤进行了早期干预治疗(72 h内)，包括血管内介入和开颅手术治疗，10例行动脉瘤栓塞术(栓塞组)，97例行开颅动脉瘤夹闭术(夹闭组)，其中11例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，7例行双侧或单侧脑室外引流术。术后均予3H(hypertension, hypervolemia and hemodilution therapy)治疗，包括适当升高血压、增加血容量、稀释血液，并给予尼莫地平持续静脉泵入预防CVS发生。74例患者至少行腰椎穿刺，6例腰大池持续引流，有侧脑室积血的行双侧或单侧脑室外引流术引流血性脑脊液。

　　2结果

　　栓塞组有4例发生CVS，采用引导管内加压局部滴注罂粟碱及术前、术中、术后持续尼莫地平微泵注射治疗后缓解。夹闭组有49例发生CVS。经上述治疗至出院时，37例治愈，未有遗留或有较轻神经功能缺损症状和体征，但能正常生活和工作。13例好转，但遗留较重脑神经功能损害，其中3例为植物生存状态，余均能在帮助下独立生活。3例死亡，其中2例为前交通动脉瘤，1例左侧大脑中动脉瘤，术前均为HuntHessⅣ级，均行开颅夹闭动脉瘤，术后发生大面积、多发脑梗塞，且环池、纵裂池积血多，脑压高，继行开颅去骨瓣减压，术后因并发肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。术后生存下来的104例患者随访3个月未发现再出血。

　　3讨论

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，典型发作在出血后3～5 d。出血后5～14 d时狭窄程度最重，而后于2～4周逐渐消失。约有50%的病例，其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺损，并最终发展为脑梗死。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于卒中或者脑血管痉挛。经统计调查，血管痉挛可以导致50%治疗成功的SAH患者死亡[1]。通常症状性血管痉挛的第一个客观标志是一个新出现的、且不能用脑水肿或再出血解释的局灶性病变，此外当脑动脉自动调节促使脑抵抗缺血时，可能会出现无法解释的平均动脉压升高。研究发现，昏睡患者的症状性血管痉挛虽无明显的临床表现，但可导致迟发性脑梗死[2]。因此，对于分级差的患者，在神经系统检查中，即使仅发现微小的改变，也应高度怀疑。目前认为对CVS的诊断除临床症状外，主要靠DSA、CTA、磁共振血管成像(MRA)以及经颅多普勒(TCD)等。前三者均能在一定程度上发现颅内动脉向心性狭窄，但CTA及MRA在直观性、动态性及准确性上尚不如DSA，但CTA已越来越多的应用于对动脉瘤进行筛查，使用DSA这个金标准来确诊CVS[3]。TCD能发现血流速度增快，并可见频谱异常，出现湍流现象，从而诊断CVS。Han等[4]通过对40例动脉瘤性SAH患者进行连续动态TCD监测，分析其与CVS发生之间的关系，结果表明TCD对于CVS的阳性预测率为60%，而阴性预测率为100%，提示TCD是筛选动脉瘤性SAH后CVS的有效方法。本组107例患者中共发生血管痉挛53例，其中17例在对动脉瘤干预治疗好转7～10 d后意识状态一度恶化，经积极治疗后又好转，10例持续1周中等度到高热且无感染证据，9例出现术后迟发性运动性失语，14例主诉头痛较术前未减轻或稍加重。3例患者术前均为HuntHessⅣ级，术前已明确存在脑血管痉挛，均行开颅夹闭动脉瘤，术后发生大面积、多发脑梗塞，且环池、纵裂池积血多，脑压高，继行开颅去骨瓣减压，术后因并发肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。目前对于动脉瘤破裂出血后手术时机问题的研究尚无定论，de Gans等[5]对1 500名动脉瘤病人的回顾性研究表明,对于入院时基础状况较好者，早期或较晚期手术在效果上并无显著差别，而对入院时病情较重或基础情况较差者早期手术效果明显优于非早期手术。但在临床工作中多倾向于早期手术治疗动脉瘤，将再出血机率降到最低。本组107例患者均在早期治疗动脉瘤，除3例死亡外随访3个月未有再出血。另外，操作动作轻柔、缩短操作时间、避免导管等器械对血管的长时间刺激均能有效降低术中CVS发生。早期处理破裂动脉瘤已被证明可降低患者的院内再出血率。动脉瘤破裂后可引起脑内血肿或脑室积血，导致颅高压，引起严重神经功能障碍，所以应尽快清除积血，包括开颅血肿清除和脑脊液引流。本组有11例行开颅血肿清除+去瓣减压术，7例行双侧或单侧脑室外引流术，74例至少行1次腰椎穿刺，6例行腰大池持续引流。Hamada等[6]研究表明，引流脑脊液可明显预防和减轻CVS的症状并显著改善预后。因此，若已明确血管痉挛的诊断，则应尽早进行治疗。治疗血管痉挛的目的是通过控制颅内压以降低耗氧率，改善脑血流(CBF)，从而减少缺血性神经功能损伤。在改善CBF的过程中，升高血压、增加血容量已经成为脑血管痉挛治疗的主要方法。本组所有患者术后均给予3H治疗，包括适当升高血压，增加血容量，稀释血液[7]。在预防脑血管痉挛时，应注意防止全身性代谢损害，如高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热和有创性操作导致的败血症等，从而避免脑血管痉挛带来的进一步缺血性脑损害。钙通道阻滞剂，尤其是尼莫地平，已被批准在美国使用，因为该药被证实可降低患者死亡率并促进脑功能的恢复。但是，目前尚无证据显示，患者服用此药物可减少经血管造影证实的血管痉挛的发生。上述疗效也可能仅来自于脑保护作用而并非药物对脑血管的作用[8]。一种类似于L型钙通道阻滞剂的静脉注射药物——尼卡地平，可使血管痉挛的发生率降低30%，但却不能改善预后。本组所有患者手术前后均予以尼莫地平持续静脉泵入预防CVS发生。总之，尽早行开颅动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术，术后给予尼莫地平、脑脊液引流、3H疗法等是治疗和预防动脉瘤破裂后脑血管痉挛的有效方法。

　　【参考文献】

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　　[4]Han PY, Kim JH, Kang HI, et al. Is Transcranial Doppler Ultrasonography oldfashioned?:one institutional validity study[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2008, 44(2):6366.

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　　[6]Hamada J, Kai I, MoriokaM, et al. Effect on cerebral vasospasm of coil embolization followed by microcatheter intrathecal urokinase infusion into the cisterna magna:a prospective randomized study[J]. Stroke, 2003, 34(11):25492554.

　　[7]Lee KH, Lukovits T, Friedman JA, et al. “TripleH”therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]. Neurocrit Care, 2006, 4(1):6876.

　　[8]Tomassoni D, LanariA, Silvestrelli G, et al. Nimodipine and its use in cerebrovascular disease:evidence from recent preclinical and controlled clinical studies[J]. Clin Exp Hypertens, 2008, 30(8):744766.