额颞眶入路切除眶内球后及颅眶沟通性肿瘤临床分析

　　作者：郑晶，陆海，梁成，蔡旺，高明明 作者单位：宿迁市人民医院神经外科，江苏宿迁223800

　　【摘要】 目的 探讨经额颞眶入路切除眶内球后肿瘤、颅眶沟通性肿瘤的临床效果。方法 眶内球后肿瘤5例及颅眶沟通性肿瘤12例, 均经额颞眶入路手术切除。结果 肿瘤全切15例，次全切除2例，无手术相关并发症。术后16例患者的术前突眼症明显减轻，眼球活动障碍改善9例;术前9例视力减退的患者，术后有所恢复6例，没有变化3例。恶性肿瘤手术后给予放疗和(或)化疗。1例转移瘤患者术后9个月死亡;11例经过术后1～2.5年随访,无肿瘤复发,无搏动性突眼。结论 经额颞眶入路操作安全简便，术后并发症少。

　　【关键词】 颅眶沟通性肿瘤;眶内球后肿瘤;手术切除;额颞眶入路

　　由于眶内球后肿瘤及颅眶沟通性肿瘤位置深在，解剖关系复杂，血管神经集中，且血供丰富，手术难度较大[1-2]。2004年1月至2008年6月，经额颞眶入路切除眶内球后肿瘤及颅眶沟通性肿瘤共17例，手术效果满意，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组男性6例,女性11例;年龄16～74岁,平均41.6岁;病程15天至19年(平均25个月)。眼部症状和体征：头及眼眶部疼痛13例,单侧眼球突出16例,单侧视力减退9例，失明3例,单眼球活动障碍15例，复视7例，视盘水肿6例，继发性视神经萎缩3例。

　　1.2 影像学资料

　　所有患者均行头颅和眼眶的CT和MRI检查，确定肿瘤部位与周围组织关系;2例肿瘤侵犯视神经孔,同时行视神经孔区CT薄层扫描三维重建。其中：颅眶沟通性肿瘤12例(海绵状血管瘤4例，脑膜瘤5例，恶性脑膜瘤、神经鞘瘤、转移瘤各1例)，肿瘤直径3.0～8.5 cm,平均4.6 cm;眶内球后肿瘤5例(淋巴瘤1例，视神经胶质瘤1例，视神经鞘脑膜瘤2例，皮样囊肿1例)，肿瘤直径1.6～3.0 cm，平均2.2 cm。

　　1.3 手术方法

　　所有病例均在全麻下经额颞眶入路切除肿瘤。取患侧为主的冠状皮瓣，额颞部肌-骨瓣开颅，骨瓣底部尽量靠近眶上缘，保护眶上神经。沿眶顶分离眶筋膜、额底硬膜，在眶顶部眶上缘两端后方1 cm处分别用磨钻磨孔，磨开两孔间的眶顶壁后再锯断眶上缘两端，使之成眶骨瓣。

　　颅眶沟通性肿瘤：将肿瘤从眶顶部位切断分成颅内以及眶内两部分，将颅内肿瘤切除后，再切除眶内部分的肿瘤。如果肿瘤于硬脑膜内外生长，不能分离，则切除硬脑膜，用人工硬脑膜修复。

　　眶内球后肿瘤：咬除眶顶壁后部，切开眶筋膜，根据肿瘤在框内的位置，采取不同的间隙入路。提上睑肌和上斜肌间为内侧入路，提上睑肌和上直肌间为中间入路，提上睑肌和外直肌间为外侧入路。若肿瘤较小，与视神经粘连不明显，在保证不损伤神经的情况下完整切除，否则分块将肿瘤完全切除。

　　肿瘤切除后骨瓣复位固定，硬膜外放置引流管，皮瓣复位缝合。引流管持续负压吸引24～72 h拔除。

　　2 结 果

　　本组肿瘤全切除15例，次全切除2例,无手术相关并发症。术后16例患者的术前突眼症状都明显减轻，眼球活动障碍改善9例;术前9例视力减退的患者，术后有所恢复6例，没有变化3例;手术前3例失明患者，手术后视力没有恢复。恶性肿瘤手术后给予放疗和(或)化疗。除1例(肺癌)转移瘤患者术后转肿瘤科进一步治疗9个月后死亡外，其他患者经术后1～2.5年随访,无肿瘤复发,无搏动性突眼。

　　3 讨 论

　　颅眶沟通性肿瘤是指颅内、外(眶内)同一种肿瘤通过自然空腔管道或骨质破坏使肿瘤蔓延并连在一起，相互交通。临床上除了有颅内肿瘤症状外，还和眶内球后肿瘤一样产生眼部症状。头部症状主要是头痛、头晕等颅内压增高表现，没有特异性;本组12例颅眶沟通性肿瘤中以头部症状为首发症状来就诊的只有1例。颅眶沟通性肿瘤及眶内球后肿瘤眼部主要临床症状为眼球突出、活动受限，视力障碍及眶周疼痛;其中眼球突出最常见，多由肿瘤占位及眶内静脉回流受阻引起。眼球活动障碍系眼外肌及其支配神经被肿瘤侵蚀、压迫或牵拉所致。若肿瘤压迫或侵犯视神经，常有视力与视野改变[2]。症状明显者，结合CT及MRI不难做出诊断。但是早期无症状病例发现颅眶沟通性肿瘤仍然比较困难。当肿瘤向颅内生长产生颅内压增高症状或侵入眶后产生眶周疼痛或眼球突出症状而就诊时，影像学检查发现肿瘤直径均大于3 cm[3]。

　　由于球后肿瘤位置深在，解剖关系复杂，当眼球只是受到压迫而很少受到侵犯，其完整性未受到破坏，需保留视功能时,再加上眶尖部的解剖特点，要经过各种颅外眶周入路完整切除球后肿瘤而不损伤眼球和视神经非常困难。颅眶沟通性肿瘤不但侵犯眶内还向颅内生长，只有经颅入路才可能做到肿瘤完整切除[4]。经颅常用的入路有：额眶、额颞眶、翼点入路及额颞眶颧入路[4-5]。本组17例由于肿瘤较大，均经额颞眶入路手术。此入路优点是：①手术暴露范围广，可在硬膜外分离切除眶顶后到蝶骨小翼、眶尖、前床突及视神经孔，可将被肿瘤破坏的颅骨完整切除。本组有2例肿瘤侵犯视神经孔，术中磨开视神经孔的上壁完整切除肿瘤。②视角大，将眶上缘骨瓣取下后可增加向上、向下的视角，减少对额叶底部的牵拉。③颅眶沟通性肿瘤可先将肿瘤从眶顶部位切断分成颅内以及眶内两部分，将颅内肿瘤切除后，进一步增加眶内肿瘤的暴露，有利于预防肿瘤周围结构的损伤。④眶内球后肿瘤可在硬膜外分离打开眶顶，能显露视神经颅外段的全程并加以保护。⑤在做眶上缘骨桥时，尽量多保留与之相连的正常眶顶，术中只要严密缝合硬脑膜，硬脑膜的缺损部分要用人工硬脑膜修补，缺损的眶顶无需重建，术后不会发生脑脊液眼漏以及搏动性突眼。

　　但此入路做额颞骨瓣时，下缘要尽量靠近前颅底，因此术中常打开额窦，增加了术后脑脊液鼻漏以及颅内感染的可能。一但额窦打开应剥除额窦黏膜，用骨蜡封闭额窦。同时用额骨膜反折覆盖额窦，并与硬脑膜缝合，可有效防止该并发症发生。部分患者眶上神经位于眶上孔内，要用磨钻或骨凿打开眶上孔，分离出神经并加以保护。术中避免过度牵拉眼外肌，分离肌肉要顺肌纤维方向分离，以防止肌肉出血或横断导致眼球活动障碍;切除眶外侧肿瘤时，避免损伤睫状神经节，否则引起永久性虹膜麻痹;切除眶尖部肿瘤时勿损伤三叉神经第1支，以免角膜感觉丧失[5]。

　　经额颞眶入路时先行额颞骨瓣成形术，再行眶骨瓣成形，可以避免额颞眶骨瓣一次成形时盲目操作撕破硬脑膜的危险，同时可以根据颅眶沟通性肿瘤的大小和球后肿瘤的位置调整额颞骨瓣的大小，如果沟通性肿瘤偏颞部或球后肿瘤偏外侧，额颞骨瓣的颞骨部分要大，有利于肿瘤的暴露。对从蝶骨嵴及中颅窝沟通的肿瘤，此方法同眶-翼点入路达到同样的效果。但对于眶外下区较大的肿瘤或由眶尖突向海绵窦的肿瘤，经额颞眶入路充分暴露仍有困难，需要经额颞眶颧入路，离断颧弓，磨除眶外侧壁，肿瘤才能充分显露做到全切除[6]。

　　总之，经额颞眶入路操作安全简便，脑牵拉程度轻，视神经显露充分，肿瘤暴露范围广，全切率高，术后并发症少,可适用于大部分颅眶沟通性肿瘤和眶内球后肿瘤的切除。

　　【参考文献】

　　[1]杜长生，肖利华，李钟铭,等.颅眶沟通性肿瘤显微手术探讨[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(6):321-323.

　　[2]章翔，费舟，张剑宁,等.侵及眶部脑肿瘤的临床特征与显微手术处理[J].中华神经外科杂志，2005,21(10):609-611.

　　[3]李劲松，史继新，王汉东,等.颅底内外沟通性肿瘤的诊断及手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(1):4-7.

　　[4]王汉东，史继新，谭启富,等.经颅入路切除眶内或颅-眶沟通性肿物[J].中华神经外科杂志，2001,17(6):344-346.

　　[5]迟风令,郑洪波,金东辉,等.眶上-翼点-耳前入路切除颅眶沟通瘤[J].中华神经外科杂志,1998,14(5):325.

　　[6]书国伟，李善泉，张珏，等.眶内球后肿瘤的外科治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(10):580-582.