经皮血管内支架成形术治疗症状性椎基底动脉狭窄
发表时间：2010-10-18 浏览次数：416次
作者：朱青峰，王 千，郝建文，王国芳，边世春 作者单位：(1.解放军第264医院 神经外科;2.北联太原休干所，山西 太原 030001)
【摘要】 目的 探讨经血管内支架成形术治疗症状性椎基底动脉狭窄的适应证、疗效及安全性。方法 应用经皮血管内支架成形术对13例经内科药物治疗无效的症状性椎基底动脉狭窄进行治疗。结果 13例患者术前狭窄为(76.15±15.11 )%，术后狭窄为(3.69±3.04)%。围手术期无并发症，术后无缺血性脑卒中发作，随访8～12个月，10例症状完全消失，2例症状较术前明显好转，偶尔有头晕，1例症状改善(DSA显示多段狭窄，左侧大脑后动脉闭塞，小脑后下动脉显影差)。结论 症状性椎基底动脉狭窄患者，内科治疗无效时，经皮血管内支架成形术是一种安全有效的微创治疗手段，可以缓解椎基底动脉狭窄患者的脑缺血症状，预防脑卒中的发生。
【关键词】 椎动脉狭窄;基底动脉狭窄;血管成形术;支架置入
椎基底动脉狭窄是引起后循环缺血性疾病的主要原因，轻者表现为短暂性脑缺血发作，重者脑干梗塞，表现为头晕、共济障碍，呛咳、甚至昏迷，重者危及生命。单纯的药物治疗难以奏效，而开颅手术治疗椎基底动脉狭窄。随着神经外科技术及材料学的进步，血管内支架成形术治疗椎基底动脉狭窄越来越被神经外科医生接受。我院应用经皮血管内支架成形术治疗症状性椎基底动脉狭窄13例，现将近期疗效和随访结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料 2005年5月—2007年6月，本院共收治椎基底动脉供血不足13例，经内科抗凝、抗血小板聚集、扩血管等对症治疗无效。其中男性8例，女性5例。本组患者中高脂血症8例，高血压7例，冠心病6例，糖尿病7例。13例患者中发作性眩晕8例，进展性眩晕2例，共济失调3例，猝倒症2例，双眼发作性黑蒙2例，发作性遗忘2例，呛咳2例。经DSA检查，9例为椎动脉段狭窄，2例为椎动脉颅内段合并为基底动脉前狭窄，2例为基底动脉狭窄。
1.2 术前准备 手术前5 d 口服肠溶阿司匹林100 mg/d，玻立维75 mg/d，脑血管造影前常规准备，术前30 min 给予苯巴比妥钠0.1 g 肌内注射。
1.3 手术方法 2%利多卡因局部浸润麻醉，按血管内治疗常规方法，采用Seldinger技术穿刺股动脉，6F动脉鞘，3 000 U 肝素皮下注射，手术时间每延长1 h，追加2 000 U 肝素，利用导丝导管技术，将6F guiding导管送往接近血管狭窄处，行血管造影，再次测量狭窄长度及狭窄处血管内径，选择合适的支架，选择支架的原则，可参考病变血管的两端直径及病变的长度，支架的直径与狭窄近端血管的直径一致，以保持良好的贴壁性。在road-map下，导丝通过狭窄部位，尔后选择合适的EV3公司的球囊扩张式支架，如果是椎动脉开口狭窄，支架近端跨过开口处2 mm 游离锁骨下动脉中，远端超过狭窄2 mm，将支架送至预想的位置时，在球囊的命名压范围内给予压力，使支架扩张释放，覆盖狭窄部位。支架完全释放后，造影，观察狭窄是否改善，扩张不满意时，再扩张一次。
1.4 围手术期处理 术后生命体征监测24～48 h，血压偏高者适当给予降压治疗，通常用硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖500 m1缓慢静滴，根据血压调整滴数，通常将血压控制在120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 左右，控制血压的原则是，降低血压至病人基础血压的2/3水平。以防止血压过高，引起原缺血脑组织区域过度灌注，导致脑出血或过度灌注损伤。术后继续服用肠溶阿司匹林100 mg/d，玻立维75 mg/d。3个月后，停玻立维，终生服用阿司匹林100 mg，1次/d。
1.5 临床疗效评定 (1)即刻评价：根据DSA结果测定术后狭窄改善程度;(2)术后采用Malek评定法[1]：对患者术后7、30 d、6个月进行评价，评定分为5级，即1分(极好)，指随访期内无神经功能缺失和椎基底动脉系统缺血症状;2分(好)指无神经功能缺损，在3个月内椎基底动脉系统TI A发作<1次;3分(较好)指有轻微的神经功能缺损，每个月的椎基底动脉系统TIA发作<1次;4分(差)指神经功能缺失无改善，或椎基底动脉系统缺血性症状不缓解;5分指任何原因引起的死亡。
1.6 统计学方法 狭窄血管数据用x±s表示，进行配对t检验，采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。
2 结果
本组13例均获成功。治疗前狭窄长度6～2 mm，狭窄程度50%～97%，平均(76.15±15.11)%，治疗后残余狭窄0%～9%，平均(3.69±3.04)%。治疗后与治疗前比较，狭窄程度有明显改善(t值=16.128，P<0.001)。
3 讨论
椎基底动脉狭窄，常由于动脉粥样硬化斑块引起，斑块脱落引起后循环栓塞，会引起严重的神经系统功能障碍。内科非手术治疗往往效果欠佳，随着介入技术介入材料的进步，支架成形术已经成为治疗椎动脉狭窄的有效手段[2]。经皮血管内支架成形术后，狭窄血管改善，可以改善后循环的血流供给，缓解临床症状，同时支架的覆盖还可能有效地预防粥样斑块的脱落，降低因斑块脱落引起的卒中的风险。
本组13例症状性椎基底动脉狭窄患者实施支架置入手术，手术成功率100%。结合有关文献及我们的体会，要保证手术成功，一定要注意以下几个环节：(1)严格掌握适应证：狭窄程度>50%;欲治疗的血管狭窄能够解释患者当前的症状;6周内没有发生过新的卒中;不合并颅内肿瘤或动静脉畸形;患者心肺等重要脏器功能能够耐受介入手术;经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或者反复发作，或有药物治疗的禁忌证。(2)选择合适的支架：由于椎动脉起始部位置特殊，支架近端游离在锁骨下动脉内，应选择可控性好，回缩率低，定位性好的支架，支架直径应大于狭窄段正常动脉血管直径1 mm 为宜，支架长度选择应覆盖病变两端并超过2 mm 为宜。(3)支架释放时应逐步加压，待球囊完全充盈后迅速回撤压力泵，务必使支架保持良好贴壁性。(4)灵活运用导管导丝技术。操作过程中，动作一定要轻柔、仔细、准确，尽可能减少在狭窄血管处的各种操作，在支架能够通过的情况下，无需用球囊进行预扩张。
【参考文献】
[1] Terada Y，Higashida RH，Halbach VV，et al.Trans luminal angioplasty for anterioslclerotic disease of the dista1 vertebral and basilar arteries[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60(4)：377-381.
[2] Weber W，Mayer TE，Henkes H，et al.Efficacy of Stent angioplasty for symptomatic stenose s of the prox imal vertebral artery[J].Eur J Radiol，2005，56(2)：240-247.
