高血压脑出血颅内血肿的外科治疗

　　作者：邢太明 常文胜 沈高鸿

　　Abstract Objective:To assess the clinical character and operative results of43cases with tethered cord syndrome(TCS).Methods Forty-three patients with TCS were treated microsurgically and their clinical data were analyzed retrospectively.Results32cases(74%)of patients with TCS showed significant improvement.11cases(26%)remained unchanged，and their situation held stable in the followed-up investigation.Conclusions　Early diagnosis and minimally invasive technology are the keys to a successful outcome.

　　Key words Tethered cord syndrome;Minimally invasive technology;Meningomyelocele;Filum terminale

　　关键词 高血压;脑出血;颅内血肿

　　高血压脑出血是高血压病在脑部的一种严重表现，是人类三大疾病死亡原因之一。其病死率致残率高。国内外有不少报道探讨其手术方法，迄今为止尚未达成共识，无论手术方法、手术时机，手术适应证等诸方面均有不同观点。我科自2000年12月～2003年12月共手术治疗高血压脑出血65例，取得较满意的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料　本组65例中男性43例，女性22例，年龄38岁～72岁，平均57.2岁，底节区出血42例，大脑半球出血15例，单纯脑室出血2例，小脑出血5例。临床表现:浅昏迷21例，中昏迷36例，深昏迷8例，一侧瞳孔散大32例，锥体束征:单侧阳性33例，双侧阳性13例，去大脑强直6例，血压在20.5kPa～32.3kPa/12.4kPa～20.0kPa之间。

　　1.2 诊断标准　①有高血压病史，多数发病前有使血压突然升高的诱因。②起病急，表现为不同程度的意识障碍和神经功能损害。③高颅压及神经系统阳性体征。④头颅CT的表现。

　　1.3 手术适应证 [1]①基底节区出血>30mL，小脑出血>10mL。②脑受压、中线结构明显移位。③发病症状体征加重，昏迷程度加深。④神经功能障碍明显。⑤对年龄较大、体质差、并发症多、合并有糖尿病、冠心病、肺部感染及肾功能不全的病人，手术必须慎重考虑。⑥起病急，进展快。就诊时已深昏迷，不宜手术。

　　1.4 手术时机　本组病人发病距手术时间3h～48h，其中<7h18例;7h～24h28例;>24h29例。

　　1.5 手术类型及方法　①去骨瓣减压血肿清除术。传统去骨瓣减压、 减压窗足够大以保证充分减压。脑皮层造瘘，达血肿腔后血肿清除术，颞肌减压缝合。②小骨窗微创开颅:骨窗不超过3cm，皮层切口<2cm进血肿腔清除血肿，彻底止血。③脑室引流:经脑室额角穿刺引流术。④锥颅血肿引流术、锥颅达血肿腔抽取血肿，留置引流管加尿激酶溶解引流。

　　2 结果

　　随访3月，采取GOS评分 [2] 指标，有12例失访。随访病例中，良好(5分)8例，轻残(4分)20例，重残(3分)10例，植物生存(2分)3例，死亡(1分)12例。

　　3 讨论

　　3.1 理论依据　高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻坏死外。还由于血肿分解产物的损害作用。使血肿组织周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血及坏死。临床研究表明，高血压脑出血一般在出血30min左右形成血肿，随后其周围的脑实质发生海绵样变，6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死、水肿。随时间的推移，坏死、水肿不断向周围脑实质扩展，压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损害也越重越广。因此，在血肿造成这种不可逆损害之前，采取以最快速度，最小创伤，最可行的方法解除血肿压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损害降低到最小程度。改善局部血液循环，保护有效的神经功能，提高抢救成功率，提高生存质量。

　　3.2 关于手术类型与方法　高血压脑出血的手术目的在于充分减压，解除机械压迫造成的继发损害。因此，早期采取积极措施，降低颅内压，减轻脑水肿以及采取手术的目的在于迅速清除脑内血肿，降低颅内压，保护正常脑组织，挽救受损害脑组织，打破有可能发生的恶性循环，挽救病人的生命，降低致残率，提高病人的生存质量。基于这样的目的，针对不同病例，我们采取不同的手术方法取得了较满意的治疗效果。①对于危重患者术前病人已有脑疝中晚期表现。头颅CT示出血量多，中线移位显著的，病情进行性恶化，以挽救病人生命为出发点，多采用大骨瓣减压脑内血肿清除术。优点是减压充分，缺点是手术创伤大，术后并发症多。②术前病情平稳，意识障碍轻，仅有脑疝早期表现，术前估计清除血肿即可获得充分减压，尤其是外侧型脑出血，采用小骨瓣开颅微创脑内血肿清除术。其优点:对正常脑组织干扰小，清除血肿充分，止血可靠。但减压与前者相比不够彻底，所以对于术前脑水肿，脑移位显著的患者，最可能地扩大骨瓣减压，清除脑内血肿。③无脑疝表现，以神经功能损害为主要临床表现，尤其对于深部内侧型脑出血，手术的目的在于功能恢复。可选用锥颅血肿引流术。此方法创伤小，局麻下可完成，尤其对那些不能耐受全麻开颅或不愿接受全麻开颅术的患者更为适宜，但这种方法不能在术中很好减压，不宜用于抢救危重患者。④对于脑室内出血，脑室铸型的高血压脑出血，出血对患者最不利的影响是脑脊液循环通路受阻致恶性高颅压与出血对脑室周围结构的压迫刺激，尤其是对三脑室底的影响，可出现严重的中线症状与下丘脑功能损害。这类脑出血病死率高，并发症多，处理棘手，预后差。可行脑室引流加尿激酶，配合腰穿在短时间内疏通脑脊液循环。有效缩短置管时间，减少并发症。

　　3.3 手术时机　主张超早期手术(6h)者认为脑出血发病数小时后血肿周围的脑组织一系列病理改变，脑水肿渐加重，及时打破有可能发生的恶性循环有利于挽救病人的生命和功能恢复是抢救病人成功的关键。但也有少数人认为:有极少数脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，超早期手术后再出血的发生率高。24h后血肿周围的脑组织即可发生不可逆的继发损害。即使病人能抵御出血的打击而存 活，脑功能的恢复也会受到影响。如能在继发性脑损伤之前清除血肿，神经功能可望获得较好恢复。一般认为手术应在发病6h～7h后尽早进行，这样既可减少术后再出血的可能，又能在脑组织发生不可逆损害之前清除血肿，达到较好的功能恢复。当然，超过24h手术仍能有效缓解继发性脑水肿导致的高颅压，减轻神经功能损伤。本组病例中有29例在24h后完成，部分病人是由于在保守治疗过程中病情加重，部分病人是就诊晚或24h后才同意手术治疗，除4例死亡外，其余均取得满意疗效。

　　3.4 术后并发症　①再出血:高血压脑出血术后再出血直接影响手术效果，再出血原因多为术后血压控制不佳，特别是舒张压>90mmHg是再出血的危险因素。因此，术后一定要维持血压稳定。②肺部感染，是高血压脑出血常见并发症，及早气管切开，通畅呼吸道有利分泌物的排出，从而改善脑缺氧状态，降低颅内压以助脑功能尽快恢复。③消化道出血，高血压脑出血合并消化道出血较常见。为防止消化道出血，首先应解除持续应激状态。包括降低颅内压，纠正休克，维持正常血氧浓度，保持水电平衡，防治器官衰竭，而后给予持续胃肠减压，胃酸中和药物，止血药及胃黏膜保护剂。④其它，加强营养，预防水电酸碱平衡紊乱，防止多脏器损害，加强基础护理等，都有助于患者恢复。

　　总之，高血压脑出血的治疗方面仍有许多不确定因素，需要经过科学广泛的合作研究统一认识。同其它疾病的治疗一样，绝对不会只有唯一金标准，而排除其它治疗手段。高血压脑出血的治疗应当是根据不同的病情，选择最佳的手术方案，同时应积极预防并发症的发生，提高治愈率，降低致残率和死亡率。

　　参考文献

　　[1] 王忠诚主编.神经外科手术学.第1版.北京:科学技术出版社，2000，358～362.

　　[2] 薛庆澄主编.神经外科学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1991，134.