大脑镰旁脑膜瘤切除术29例

　　作者：张玉贵 作者单位：解放军第532医院，安徽黄山245041

　　【摘要】 目的总结大脑镰旁脑膜瘤手术的治疗经验。方法1996年7月—2005年7月对29例大脑镰旁脑膜瘤在手术时应用银夹阻断供血动脉、术中采用控制性低血压或术前行供血血管栓塞;瘤体较大，尽量分块一次切除。结果按Simpson切除程度：Ⅰ级切除19例、Ⅱ级切除7例、Ⅲ级切除2例、Ⅳ级切除1例，术后复发2例，均再次手术切除，术中无1例死亡或出现凶险大出血。结论肿瘤全切除是预防复发的有效措施，控制出血、保护脑功能是确保手术安全的关键。

　　【关键词】 脑肿瘤 脑膜瘤 手术治疗 经验

　　Resection of Meningioma beside Cerebral Falx in 29 Cases

　　Zhang Yugui, Wang Chuanjiang, Hou Guancheng, Hou Jianmin, Li Quanan, Shen Hong

　　Depertment of Orthopedics, PLA No.532 Hospital, Huangshan 245041, China

　　Abstract： ObjectiveTo summarize the experience in the operation of meningioma beside falx. MethodsFrom July 1996 to July 2005, 29 cases' meningiomas in the falx brain were resected in addition to blocking artery with silvern clamp, controlled hypotension or preoperatively embolizing blood vessel. Larger tumors were resected piece by piece and removed at a time as possible. ResultsAccording to Simpson's resection degree, 19 cases were treated with resection of grade Ⅰ, 7 with grade Ⅱ, 2 with grade Ⅲ, and 1 with grade IV. Of them, 2 recrudescent cases were performed resection again, and no death or dangerous hemorrhage occurred in the operation. ConclusionConclusion Whole-resection of meningioma beside falx is an effective measure to prevent recurrence, and controlling bleeding or protecting brain function is the key to ensure the safety of the operation.

　　Key words： brain neoplasm; meningioma; surgical operation; experience

　　大脑镰旁脑膜瘤一般埋藏于大脑纵裂内，位置深，约占颅内脑膜瘤的7.86 %，占颅内脑膜瘤第5位[1]。1996年7月—2006年7月我院共收治大脑镰脑膜镰脑膜瘤29例，均采用手术治疗，术后复发2例，行第二次手术，取得了满意的疗效。现将结果报告如下。

　　1临床资料

　　11一般资料

　　男性12例，女性17例。年龄20~74岁，平均45.4岁。病程最长13年，最短1月。

　　12临床表现头痛23例，一侧肢体运动障碍15例，一侧肢体感觉障碍11例，抽搐7例，一侧视野缺损8例，双目失明1例，一侧嗅觉丧失2例，双侧嗅觉丧失1例，精神障碍5例。

　　13影像学检查全部患者均行颅脑CT或MRI检查，其中6例行全脑血管造影并栓塞治疗，头颅CT扫描，显示大脑镰旁高密度或略高密度影18例，等密度影7例，混杂密度影4例。增强扫描肿瘤密度均匀增高。MRI平扫：T1加权呈等信号获得信号，T2加权呈高信号或重度高信号，也可为混杂信号。注射GdDTPA后扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，圆形和类圆形，其周边有不同程度的水肿带。肿瘤部位：肿瘤位于大脑镰左侧12例，右侧14例，同时累及双侧3例。肿瘤最大径10 cm，最小径1 cm。

　　14结果根据脑膜瘤的切除程度Simpson分为5级[2]，达Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除2例,IV级切除1例。本组病例全部得到随访，Ⅰ级切除随访19例，Ⅱ级切除随访7例，其中巨大脑膜瘤7例，最大肿瘤体积10 cm×10 cm×8 cm，瘤重520 g，均无复发;Ⅲ级切除2例，其中1例，术后5年4个月复发;Ⅳ级切除1例，于术后2月再次手术，二次手术达Ⅰ级切除，无手术死亡。29例均经病理证实。随访10个月~7年，29例中死亡4例(1例术中出现急性脑肿胀，术后昏迷，家属放弃治疗，3例死于其他疾病)，术前有偏瘫术后无好转者1例，术前有偏瘫术后没能完全恢复3例，术后早期逐渐出现偏瘫或原有偏瘫加重3例，经脱水、激素等药物和高压氧治疗均恢复正常，1例视力由黑蒙转为光感，1例嗅觉术前完全丧失无恢复，癫痫发作5例，术后好转4例。临床军医杂志第36卷

　　2讨论

　　21控制出血脑膜瘤同时接受颈外动脉、颈内动脉或椎动脉系统的双重供血，肿瘤血供极为丰富，有人主张在术中采用控制性低血压、术前先行血液稀释或术前进行选择性脑血管造影，栓塞主要供血动脉，减少术中出血，有利于切除肿瘤[3~4]。我们的体会是：(1)本组对6例大脑镰旁脑膜瘤在MRI检查中可疑粗大的供血动脉，在术前先行选择性脑血管造影，并将主要供血动脉进行栓塞，术中出血明显减少，收到良好的效果。(2)术中采用控制性低血压：一般收缩压降至90 mmHg(必要时可降至70~80 mmHg)，但不得低于60 mmHg，可维持1~2 h，不导致脑缺血、缺氧，术后无不良反应。在控制性低血压的情况下手术能明显减少出血量、减少输血量，本组有12例在术中行控制性低血压均收到良好的效果。(3)动脉管径增粗，管壁静脉化，术中应用银夹阻断脑膜瘤供血血管，如直接用双极电凝止血，可能会导致灾难性大出血。(4)皮瓣和骨瓣设计：肿瘤定位要准确，切口应足够大[5]，充分显露肿瘤及附着的部位便于切除。

　　22保护脑功能大脑镰旁脑膜瘤一般埋藏于大脑纵裂内，位置深，增加了手术难度，选择离肿瘤较近而又无粗大的大脑上静脉之处，尽量避开运动区皮质切开，脑表面及脑组织用湿棉片覆盖保护，减少双级电凝热传导对脑组织的损伤，并严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体，使其与脑组织之间形成狭小间隙，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并以双极电凝后切断，保持术野清晰，尤其是对瘤体较大、部分深埋在脑组织内的肿瘤，我们体会是首先在瘤包膜内切除或遇较大肿瘤、出血较多者用单极电凝插入瘤体进行烧灼使其体积收缩变小，减少出血，将其分块切除或分次切除，争取一次全切除。待瘤内大部切除后，瘤腔内张力明显降低，然后继续沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离完整取出肿瘤包膜，分块切除的优点是既能切除巨大的脑膜瘤，又能避免损伤瘤周脑组织[6]，在分离过程中切勿损伤比邻的脑、软脑膜及桥静脉，以免影响功能，提高病人的生存质量.对肿瘤与脑组织的血管相连，应小心分离，电灼后剪断，遇血运特别丰富的肿瘤，对穿入肿瘤内的血管应先动脉后静脉的原则一一电灼后剪断，否则会引起肿瘤的迅速淤血、膨大，出血明显增多，很不利于肿瘤切除。对于瘤体较小肿瘤，沿肿瘤周边反复分离，整体切除肿瘤[7]。本组1例术中出现急性脑肿胀，可能与阻断肿瘤的引流静脉有关，术后虽经对症治疗2月，病人仍然植物生存，病人家属放弃治疗出院。肿瘤体积较大的，对已被侵犯的硬脑膜和大脑镰应一并切除，对缺损的硬脑膜用适当大小骨膜、筋膜肌肉瓣或冻干人工脑膜进行修补。

　　23预防复发争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施，尤其是肿瘤已侵犯到硬脑膜和静脉窦，在可能的情况下连同侵犯的组织一并切除，本组病例行Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除7例，经10个月~7年随访均未见复发;Ⅲ级切除2例，其中1例术后5年4个月复发，二次手术达Ⅰ级切除;Ⅳ级切除1例，本例因侵犯后矢状窦，术中出血严重，肿瘤行姑息性切除，术后2个月再次手术，肿瘤达到Ⅱ级切除，术后随访8个月，无复发。本组病人无手术死亡。对Ⅱ级切除的病人我们主张在术后行外放射治疗以加强疗效，预防复发，本组Ⅱ级切除病人均建议患者进行了放射治疗。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：科学技术出版社，1998:466-467.

　　[2]Simpson D.The recurrence of intracranial menimgiomas after surgical treatment[J]. J Nenrol Neurosurg Psychiatry,1957,20: 22-39.

　　[3]张洪俊，张叔辰，韩丽华，等.脑膜瘤术前栓塞的并发症[J].中华神经外科杂志,1990，6：298-300.

　　[4]Uglas K,John CF,Bernardo P.Judicious resection from a multicentor review[J].Neurosurgery,1998,43：405-409.

　　[5]蒋大介，杨国源.实用神经外科学[M].上海:上海科学技术出版社，1995:128-130.

　　[6]刘玉光，焦力群, 冷冰,等.巨大脑膜瘤全切除32例报告[J].中华神经外科杂志,1997,13:105-107.

　　[7]刘展会，马康孝，张睿，等窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].陕西医学杂志,2006, 35:697-698.