外伤性迟发性颅内血肿76例诊治体会
发表时间：2010-09-25 浏览次数：390次
作者：黄汇丰 作者单位：余姚市中医医院神经外科，浙江 余姚 315400
【关键词】 外伤性迟发性颅内血肿;早期诊断;治疗
外伤性迟发颅内血肿(DTICH)在颅脑外伤中较常见，已成为颅脑损伤致死、致残的主要原因之一,但是可以通过早期诊断和治疗改善预后的继发性脑损害。我科2003年3月至2007年4月共收DTICH患者76例。现将其诊断、治疗体会分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者76例，其中男63例，女13例;年龄7～73岁，平均43.5岁;50岁以上者48例(63.2%)。车祸伤59例，高空坠落伤10例，摔跌伤5例，击打伤2例。伤后出现原发意识障碍的68例，头痛76例，恶心、呕吐42例，神经系统定位征36例，颈项强直3例。入院时Glasgow昏迷评分(GCS)：13～15分37例，9～12分36例，3～8分3例。本组76例在住院前均经过CT扫描，初次扫描时间为伤后0.5～3 h有59例，3～6 h有12例，6～72 h有5例。初次CT结果：阴性(或仅示头皮损伤)8例，单纯颅骨骨折12例，脑挫伤48例(其中合并颅骨骨折5例)，硬膜外血肿12例(其中合并颅骨骨折4例)，硬膜下血肿3例，外伤性蛛网膜下腔出血1例;其中阴性占10.5%，阳性发现89.5%。迟发血肿出现时间：伤后3 h内10例,3～7 h有25例,7～24 h有23例，24～48 h有11例，48～72 h有5例，72 h～3周2例。
1.2 治疗方法
入院后具备手术指征的21例病人即行开颅血肿清除术。其余病人严密观察下保守治疗，无明显神经系统体征加剧的常规分别于7 h、24 h、72 h复查CT，有神经系统体征加剧的随时行CT检查，有症状的中转手术。76例中非手术治疗44例;手术治疗32例，其中血肿清除22例次，血肿清除+去骨瓣减压9例，CT导向微创置管冲洗引流1例。
2 结果
根据Glasgow结果评分(GOS)分级，恢复良好66例，轻残6例，重残2例，死亡2例(死亡率2.6%)。
3 讨论
迟发性颅内血肿是一个影像学概念，是指颅脑损伤后，首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间后重复CT扫描、手术、尸解发现的血肿，或在首次头颅CT检查证实有血肿，后其他部位又出现血肿[1]。脑挫伤可能是DTICH发生的主要原因。本组76例迟发性血肿有48例在伤后首次CT扫描时显示脑挫伤支持该理论。其机理可能是：外伤导致血管壁损伤，血管破裂出血、血管舒缩功能障碍、局部血管扩张、血细胞渗出逐渐形成血肿;脑挫伤区释放酶的副产品，损伤脑血管壁而致出血。本文认为外伤性蛛网膜下腔出血应该是由于脑挫伤造成。
早期明确诊断，及时处理是降低本病病死率和致残率的关键。分析本组资料发现出现以下几种情况时应高度警惕本病的发生：①伤后意识障碍较重，受伤机制为车祸、坠跌等减速性损伤，年龄在50岁以上，初次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折、颅内已有出血征象的患者。②脑外伤患者入院后，出现头痛呕吐加重、经确切治疗后意识状况没有改善甚至加重、原有病灶神经系统体征加剧或是出现新的体征、癫痫、术后症状无改善或好转后又恶化等情况，应立即复查CT，特别是在伤后7 h内作CT初次检查和初次CT检查为阴性的患者。③本组病例主要发现在伤后3 d内,且部分病例为多次复查所发现，故在临床观察的基础应作CT动态监测，特别是伤后前3 d，应多次复查才不致漏诊。综上所述，作者认为：只有保持高度的警觉、严密细致的临床观察及动态CT监测才能达到早期确诊的目的，应将CT作为临床监测颅脑损伤患者的一个常规手段。本病大部分需手术治疗，一般认为幕上血肿达30 mL，幕下血肿10 mL以上采取手术[2-3]，其他病例采取非手术治疗。笔者认为应结合急性颅内血肿的治疗原则更为合理,即有明显的颅内压增高，意识障碍加重，中线结构显著移位，出现新的神经功能障碍。另外当合并脑挫伤、脑水肿时，手术指征应适当放宽，一旦有手术指征应尽快行血肿清除术或微创引流术。若患者病情突然恶化，出现脑疝情况,则为争取时间应果断放弃复查CT，而急行钻孔探查清除血肿，以获得较好的预后，本组中就有1例患者经此确认并清除迟发血肿后恢复良好。
【参考文献】
[1] 张玉英，周和平，洪 军，等.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断[J] .中国综合临床，2004，20(1)：56-57.
[2] 李燕革. 颅内血肿微创治疗的护理体会[J]. 局解手术学杂志，2005,14(2):139-140.
[3] 王 宏，汪 平，王安生，等.迟发性外伤性颅内血肿58例临床分析[J]. 陕西医学杂志，2006，35(9)：1104-1105.
