慢性硬膜下血肿钻孔引流的临床体会
发表时间：2010-10-13 浏览次数：354次
作者：普顺锋 作者单位：652700 云南通海，通海县人民医院外Ⅱ科
【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流的可行性、安全性和有效性。方法 回顾性分析1998年1月—2009年12月收治的132例慢性硬膜下血肿的临床资料。结果 血肿完全引流130例，39例发生并发症，无死亡病例。结论 颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿有方法简单、安全和疗效可靠的优点，如果血肿腔少量出血或引流管栓塞时用尿激酶血肿腔注射溶栓可明显提高治疗效果。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流术
慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%，多见于老年人。首选的治疗方法为颅骨钻孔冲洗引流术[1]，其操作简单、安全、疗效可靠。本院自1998年以来对132例采用慢性硬膜下血肿颅骨钻孔冲洗引流术治疗，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组132例，男79例，女53例;年龄38～84岁，平均56岁。其中30～60岁41例，60～84岁91例，有明确的外伤史36例，96例病因不详。全部病例入院前经CT检查确诊为慢性硬膜下血肿。
1.2 临床表现 头痛、头晕132例，呕吐99例，智力迟钝65例，复视22例，失语31例，一侧肢体无力45例，视力减退29例，偏瘫38例，精神障碍6例。
1.3 手术方法 126例局麻，6例因精神障碍不合作行全麻。根据影像学表现定位，选择血肿最厚处作头皮直切口，长约3cm，颅骨钻孔，硬脑膜悬吊电凝后十字切开，将血肿缓慢放出，待压力显著下降后，将14号导尿管软柔置入血肿腔内，用大量生理盐水反复缓慢冲洗，直至冲洗液清亮。检查无活动出血后，将前端剪有2～3个侧孔的14号硅胶引流管放入血肿腔，硅胶管末端在头皮下潜行2～3cm另口出头皮，将颅骨孔置于最高位，用适量生理盐水填充血肿腔，无气体溢出后缝合切口。
1.4 术后处理 (1)术后当天采取头低脚高位卧向患侧，补液量3000～3500ml，生理盐水2000～2500ml;(2)术后第1天后尽量下床活动;(3)引流管放置3～4天，一般不超过7天。
2 结果
颅骨钻孔引流治疗132例慢性硬膜下血肿，均完全治愈，无死亡病例，29例出现并发症,5例血肿腔少量出血，2例同侧硬膜外血肿，4例对侧硬膜外血肿，18例脑组织膨胀不满意，经处理预后良好。18例脑组织膨胀不满意，经CT随诊3年，16例血肿腔消失，2例血肿腔缩小，患者生存质量均较术前明显改善。
3 讨论
颅骨钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿首选的方法，本组钻孔冲洗引流治疗硬膜下血肿，治愈率为78%，并发症发生率为22%，本组5例血肿腔少量出血，分析原因可能是：(1)血肿腔内残存纤溶物质和纤维蛋白降解物，促使血肿外壁不完善，导致血管渗血[2]。(2)术中分隔血肿腔未完全沟通;(3)血肿液化不全，坚硬的血凝块粘附在血肿包膜上，术后逐渐液化，产生纤溶物质和纤维蛋白降解物。从而导致术后2～3天引流栓堵或复查CT发现血肿腔内少量高密度区，本组均在床头用生理盐水冲洗后，灌注2万U尿激酶，保留30min，每天2次，2～3天后出血停止，治愈出院，避免了骨窗开颅血肿清除术。4例对侧硬膜下血肿分析原因：血肿过大，血肿排液过快，颅内压骤降，导致中线结构剧烈摆动，牵拉对侧桥静脉撕裂或断裂，产生对侧硬膜下血肿。本组4例均于钻孔引流术后第1天发现对侧肿，瞳孔对光反射迟钝，查头颅CT发现对侧硬膜下血肿、骨瓣开颅血肿清除，痊愈。2例同侧硬膜外血肿分析原因：(1)血肿切开后，血肿壁张力下降，硬膜与骨孔止血不彻底，出血渗入颅骨内板下逐渐增多，使颅骨与硬脑膜分离[3];(2)术中未悬吊硬脑膜，不能增加硬脑膜与颅骨的粘着力;(3)血肿排放过快，血肿腔压力下降过快，造成血肿外壁与硬脑膜颅骨分离、撕裂颅骨与硬脑膜之间的血管;(4)钻孔时，颅骨钻的垂直压力过大直接将硬脑膜推离颅骨内板。本组2例钻孔引流术后1～2h，引流管排出大量鲜血，CT复查发现骨孔附近硬膜外血肿，立即采用骨瓣成形术清除硬膜外血肿，痊愈。
本组18例钻孔引流术后发现脑组织膨胀不满意，引流5～7天，引流液明显减少，引流液变为淡黄色，复查头颅CT显示血肿腔较术前明显缩小，拔出引流管。随访3年，16例血肿腔消失，2例血肿腔稳定，分析脑组织膨胀不满意的原因为：(1)血肿包膜增厚纤维化或钙化，限制脑组织膨胀;(2)血肿分隔单纯钻孔引流不能完全沟通血肿腔;(3)脑萎缩，脑组织膨胀困难;(4)术前限制液体入量，应用脱水剂，术后又补液不足，脑组织处于脱水状态。本组18例脑组织膨胀不满意患者经观察随访，16例血肿腔消失，2例血肿腔稳定，临床症状、体征消失，生活明显改善。综上所述，慢性硬膜下血肿钻孔引流术，方法简单、损伤小、疗效显著，仍是首选术式。
【参考文献】
1 王树军，李春生.慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析.中国临床神经外科杂志，2008,13(7):39.
2 陶志强,惠国桢,朱志明,等.外伤性硬膜下积液转化成慢性硬膜性血肿的机制.江苏医药,2006,32(6)：534-536.
3 张志杰,郑均,徐伟.慢性硬膜下血肿的非手术治疗探讨.中华神经外科杂志,2006,22(8)：463.
