脑出血穿刺术后再出血43例治疗分析
发表时间：2010-09-13 浏览次数：455次
作者：戢太红, 李德农, 李任重, 唐 杰 作者单位：房县人民医院神经外科,湖北 十堰 442100
【摘要】 目的:探讨脑出血微创穿刺术后再出血的原因、避免再出血的措施及治疗方法。方法:对2000年-2007年收治的43例脑出血微创穿刺术后再出血病人的临床资料进行回顾性分析。结果:29 例止血效果良好，7 例再出血逐渐减少，7 例再出血的量较大改行开颅手术。结论:高血压基础病因和手术操作、围术期的准备等因素可影响微创术后再出血。保持引流管通畅，采取冰生理盐水和肾上腺素、止血药物可减少出血达到较好的止血效果。
【关键词】 脑出血;微创穿刺;再出血
2000年-2007年我科采用微创手术治疗脑出血共327例，采用CT片和CT下定位，使用YL1型颅内血肿穿刺针，经皮穿刺准确进入血肿腔内，抽出血肿液态部分，残余血肿经穿刺针注入尿激酶和肝素;血肿主要位于脑室内的，行脑室外引流术，不加肝素，仅注入尿激酶。所有病例术后立即行CT扫描，了解血肿清除情况，残留血肿的量，穿刺针的位置，根据病情制定下一步的治疗方案。327例病人中共有43例病人发生再出血，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例，男24例，女19例，年龄38～83岁，平均63.7岁。基底节区脑出血30例，丘脑出血6例，脑叶出血5例，小脑出血2例;其中有单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例，出血量在15～135 mL(据多田式公式计算)。有18例破入脑室。其中27例有明确高血压病史，9例未行或行不正规治疗。入院检查：有3例病人心功能Ⅱ级，1例心功能Ⅲ级，11例病人有部分肝肾功能轻度异常。
1.2 临床表现
本组43例病人中有35例再出血发生在原出血部位或与原出血部位相连，8例与原出血部位远离。其中有2例位于硬膜外，1例位于硬膜下，其余位于脑实质内。有37例再出血发生在一周内，6例再出血发生在一周以后。
1.3 治疗
根据出血量情况采取不同的治疗措施：再出血的量不多且位于原血肿腔内时，主要表现为从引流管流出鲜红的引流物，冲洗时变淡，减慢冲洗速度时又变红。处理时应谨慎、耐心地采用冰生理盐水500 mL加1 mg肾上腺素缓慢冲洗，边冲边观察，若出血逐渐减少或停止，可停止冲洗，改用冰生理盐水250 mL加立止血2 000 U冲洗血肿腔，全身加用止血药物。暂时停用血肿液化剂，待再出血完全稳定以后再使用，严密观察病情变化，及时复查头颅CT;再出血量大，出现瞳孔不等大，意识障碍进行性加深等生命体征明显变化时，应在保持引流管通畅的同时，积极做好开颅手术的准备[1]。
2 结果
43例再出血病人中29 例止血效果良好，7 例出血不再增加 ，7 例再出血的量较大改行开颅手术，其中3例死亡。存活的40例病人中，随访的有33例，随访时间为6～18月，按照远期生活能力分级(ADL)，Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级9例，Ⅴ级1例。
3 讨论
脑出血穿刺术后再出血多见于脑内血肿腔或其他部位，可发生在术中和术后。主要原因包括：长期高血压可导致脑内小动脉壁纤维素样坏死、脂质透明样变性、小动脉瘤或夹层小动脉瘤形成[2];手术时间较早，出血血管未完全停止或血液凝固不牢，术中、术后血肿腔内压力改变过大，导致再出血;抽吸过度，血肿腔负压过大;脑血管畸形、动脉瘤破裂出血行微创术后压力改变，容易再出血;穿刺针固定不牢，针尖旋转、移动损伤周围的血管;手术时血压过高、过度躁动;凝血功能障碍等。
此外，在行脑内血肿微创穿刺术中，硬膜外血肿比较少见，主要原因是穿刺针直接损伤了硬脑膜中动脉或其分支，本组2例，出血均在15 mL以内，未行手术，恢复良好。 同样硬膜下血肿也比较少见，通常为穿刺针损伤皮层或皮层下小血管、浅静脉、桥静脉;脑室引流过度引起颅内压变化太大，导致桥静脉损伤;或者是表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展。本组有一例出现硬膜下再出血，约10mL，未行特殊处理。拔针时造成的再出血：拔针时血肿基本被清除，血肿腔缩小，脑组织逐渐复位导致穿刺针尖刺入并损伤血管引起出血;穿刺时损伤了较大的静脉血管拔针后出现出血[3]。
预防再出血的措施：穿刺时机宜在发病后6 h以后较为适宜，一般不宜超过24 h，但如有瞳孔的改变应尽早手术。手术前最好将颅内重要血管、特殊部位等对应的头颅表面投影标志及其走行方向作标记，穿刺尽量在CT定位下进行可避免损伤重要组织结构，降低术中损伤导致再出血的机率;术中抽吸应轻柔缓慢，首次抽吸一般在血肿量的1/3～1/2，不宜一次清除过快，以免颅内压下降过快引起再出血[4]，也可用等量生理盐水进行冲洗置换。围术期保持病人镇静和血压稳定避免波动太大;术后要维持水电解质稳定，绝对卧床休息，如非必要，不用强力脱水剂;拔针时应将钝头针芯插入针管，以推开嵌入针管内的脑组织或血管，拔针要轻柔缓慢，分段进行，不时抽出针芯观察有无出血，如有出血则按再出血的治疗方法处理。
【参考文献】
[1]王维治，罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:143-144.
[2]饶明利，林世和.脑血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2002:126.
[3]黄 嵘.脑出血后再出血影响因素探讨[J].江苏医药,2006,32(12):1 163-1 164.
[4]王新水,金 波. 微创清除术治疗高血压脑出血时再出血的因素分析[J].山东医药,2007,47(28):101.
