３Ｄ-ＣＴＡ与ＤＳＡ在诊断和治疗颅内动脉瘤中的比较

　　作者：王辉， 石德金， 李文胜， 叶卓鹏， 梁朝峰， 龚 瑾， 郭 英 作者单位：中山大学第三附属医院神经外科， 广东 广州

　　【摘要】 【目的】 评价三维CT血管成像(3D-CTA)与DSA在瘤诊断和治疗颅内动脉中的应用价值。【方法】 52例患者行3D-CTA与DSA检查，两者对照研究并以术中发现为准评估图像质量。【结果】 本组动脉瘤44个，3D-CTA准确检出40个，DSA准确检出43个，两者检出能力无显著差异(P > 0.05);根据术中发现，3D-CTA在瘤壁钙化、载瘤动脉的显示、瘤周解剖标志等方面，明显优于DSA(P < 0.05)。【结论】 随着CT机及软件的更新，3D-CTA可能取代DSA成为颅内动脉瘤诊断和治疗的首选。

　　【关键词】 三维CT血管成像; 数字减影血管成像; 颅内动脉瘤; 外科手术

　　Comparison on 3D-CTA and DSA as Diagnostic and Treatment Way

　　for Intracranial Aneurysm

　　WANG Hui， SHI De-jin， LI Wen-sheng， YE Zhuo-peng， LIANG Chao-feng， GONG Jing， GUO Ying

　　(Department of Neurosurgery， The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，

　　Guangzhou 510630， China)

　　Abstract： 【Objective】 To evaluate the value of 3D-CTA and DSA as the diagnostic and treatment way for intracranial aneurysm. 【Methods】 Totally 52 patients underwent 3D-CTA and DSA. The image quality of 3D-CTA and DSA were assessed according to surgical findings. 【Results】 A total of 44 aneurysms in this study， 40 aneurysms were detected by 3D-CTA， 43 aneurysms were detected by DSA. There was no statistical difference in detecting ability between 3D-CTA and DSA(P > 0.05)，3D-CTA were superior to DSA for depicting aneurysm-wall calcification， parentartery， anatomic landmark surrounding aneurysm(P < 0.05). 【Conclusion】 With CT machine and software renew， 3D-CTA will probably displace DSA as the first selection in diagnostic and treatment way for intracranial aneurysm.

　　Key words： three dimensional computed tomographic angiography; digital substraction angiography; intracranial aneurysm; surgical intervention

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2008，29(6)：733-736，757]

　　原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid he-morrhage，SAH)绝大多数是由颅内动脉瘤破裂引起，其首次破裂后可能发生再次破裂及血管痉挛，死亡率及致残率极高。因此早期快速、准确地作出诊断对其治疗具有重要的意义。近年来， 三维CT血管造影(three dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA)因其无创性检查，花费时间短，操作简便，可三维显示动脉瘤与周围血管结构、颅骨的关系的特点，逐渐受到人们的重视。但3D-CTA能否完全取代数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)DSA检查，目前尚有争论[1-2]，DSA仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。本文通过比较本院自2002年以来有完整3D-CTA、DSA检查影像资料的高度疑诊颅内动脉瘤患者进行综合分析，以评价两者在颅内动脉瘤患者术前诊断及评估中的价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2002年1月-2007年10月高度疑诊动脉瘤并先后完成3D-CTA与DSA两种检查的自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)患者52例，其中男23例，女29例，年龄16 ～ 68岁，平均40.5岁，手术治疗37例。

　　1.2 检查方法

　　3D-CTA检查：使用GE Lightspeed Plus多层螺旋CT机，扫描参数：选择高质量(HQ)扫描， 220 mA，120 kV，扫描层厚3 mm，床进2 ～ 3 mm，连续扫描数据采集，1.2 mm图像重建，采用高压注射器经肘正中静脉注射非离子对比剂(碘必乐或优维显)，速率2.5 ～ 3 mL，延期10 ～ 12 s开始扫描。原始数据传至GEPACS工作站，采用表面投影法(surface shaded display，SSD)、容积重建(volume rendering，VR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)对图像进行血管成像后处理。检查时间均为SAH后12 h内进行。

　　DSA检查：采用GE公司生产的DSA诊断仪，图像采集时间为10 s，采集速度为15帧/s。高压注射器经导管注入造影剂Visipaque，注射速度为5 mL/s。检查时间为SAH后48 h内或3周后进行。

　　1.3 图像评估

　　由两名副高以上职称的神经放射医师和一名副高职称的神经外科医师在对本研究不知情的条件下各自独立进行，如三者不一致时，则重新进行评估。评估内容包括：①动脉瘤的有无及大小(大： > 1 cm、中：3 mm ～ 1 cm、小：≤3 mm)、数目、位置;②动脉瘤显像的质量：分析经手术治疗的30个动脉瘤的3D-CTA与DSA图像，包括瘤颈的形态、瘤壁的钙化、动脉瘤的生长方向、载瘤动脉显示的清晰度、瘤周解剖标志的显示。每种指标按与术中发现的符合程度分为优(3分)、一般(2分)、差(1分)。以评价3D-CTA与DSA在颅内动脉瘤患者术前诊断及评估中的价值。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS 12.0进行。

　　2 结 果

　　2.1 动脉瘤的大小、数目、位置

　　52例患者经手术证实37例，治疗动脉瘤39个。另外有2例经3D-CTA与DSA检查均明确为动脉瘤，另2例仅DSA阳性(后经随访复查证实)，这4名患者共有动脉瘤5个，未做动脉瘤处理。故最终确诊动脉瘤患者41例，确诊动脉瘤44个(其中大动脉瘤 12个、中23个、小 9个)。

　　52例患者经3D-CTA检出动脉瘤患者38例，动脉瘤40个(大动脉瘤12 个、中 23个、小 5个)，其中2例为多发动脉瘤，与最终确诊结果比较，假阴性4例，均为小动脉瘤，分别位于后交通动脉(2例)、基底动脉与颈内动脉海绵窦段。

　　DSA共检出动脉瘤患者41例，动脉瘤44个(大动脉瘤 12个、中 24个、小8个)，其中3例为多发动脉瘤，与最终确诊结果比较，假阴性1例，乃位于大脑前动脉的小动脉瘤，假阳性1例(经旋转3D-CTA图像表明为大脑中动脉转折所致)动脉瘤具体分布位置见表1。

　　2.2 两种方法检出动脉瘤的能力

　　本组病例中3D-CTA与DSA两法诊断动脉瘤的效能无统计学差异(Fisher′s Exact Test，P = 0.116)。按动脉瘤大小分组，两种方法检测的灵敏性、特异性、准确性见表2。

　　2.3 3D-CTA与DSA图像质量评估

　　以术中发现为标准，对手术治疗的39例动脉瘤的图像进行评估，结果表明在显示瘤颈的形态、瘤的生长方向方面，两种图像无统计学差异(P > 0.05)，而在瘤壁钙化、载瘤动脉的显示、瘤周解剖标志等方面，两种图像有统计学差异(P < 0.05)，3D-CTA优于DSA(表3)。

　　3 讨 论

　　与传统的DSA比较，CTA在诊断颅内动脉瘤上具有许多明显的优势[1-3]：但是，和任何新兴诊断技术一样，CTA的成熟需要经历三个阶段。创建阶段：CTA的创建与发展;评估阶段：和现有的“金标准”DSA比较，评估其有效性;应用阶段：临床实践中，CTA逐渐取代DSA成为首选。目前，已有不少学者对CTA的有效性进行过评估，本研究讨论单独依靠3D-CTA诊断和治疗颅内动脉瘤的可能性。

　　3.1 3D-CTA与DSA检出动脉瘤的效能比较

　　自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，长期以来DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”[4]，近几年随着扫描机器及技术和重建技术的发展，CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏性与特异性得到了很大的提高。Karamessini等[5]经研究后报道，CTA与DSA诊断动脉瘤的灵敏性分别为为88.7%、87.8%，特异性分别为100%、98%。Dammert等[6]报道CTA检测小、中、大动脉瘤的灵敏性分别为83.3%、90.6%、100%，而DSA的灵敏性均为100%，认为DSA仍然是动脉瘤诊断的“金标准”。本组35例动脉瘤按大小分组后发现在大中型动脉瘤组，3D-CTA比DSA具有相同甚至更高的灵敏性、特异性、准确性，原因是DSA诊断的1例中型动脉瘤经旋转3D-CTA图像显示为大脑中动脉转折(假阳性)。在小型动脉瘤组3D-CTA的灵敏性(57.1%)明显不如DSA(85.7%)，分析原因是由于：①CTA的部分容积效应，降低了分辨率，使其显示小动脉瘤的能力下降，本组有2例因此未能发现，造成假阴性;②CTA清晰显示颅底骨质的特性使得近骨质的动脉瘤由于干扰显示不清[7]，本组1例颈内动脉海绵窦段动脉瘤即因此未能显像，造成假阴性;③CT机机型与重建软件不够先进。另有一例动脉瘤DSA未能显示(假阴性)，但3D-CTA能够检出，考虑原因可能是DSA检查时患者处于脑血管痉挛期，而3D-CTA在DSA之前进行，避开了痉挛期。故而我们认为对于大于3 mm的动脉瘤的诊断，3D-CTA完全可以等同DSA，而对于3 mm以下的动脉瘤，DSA优势明显。

　　3.2 3D-CTA与DSA图像在指导外科手术中的价值比较

　　外科手术治疗动脉瘤中，瘤颈的形态、瘤壁的钙化、动脉瘤的生长方向、载瘤动脉的显示、瘤周解剖标志的显示等显得十分重要，3D-CTA与DSA究竟可以给外科医生提供哪些信息，指导其手术治疗?Pechlivanis等[8]的研究小组对100例患者的3D-CTA图像与术中发现进行对比，发现其中92例相关性良好，因此认为可 以单独依靠3D-CTA制定手术计划。另外，Hoh等[9]进行了前瞻性研究，发现3D-CTA与DSA同样具有优异的手术指导价值，结果令人满意。本组结果表明3D-CTA在显示瘤壁的钙化、与载瘤动脉的关系、瘤周解剖标志(尤其是颅底骨性标志)等方面明显优于DSA，其他方面两者无显著差异，与国外文献一致[10-12]。

　　与传统的DSA比较，3D-CTA具有许多明显的优势[13-15]：①时间短，费用低;②可以提供更多更完全的解剖信息(如：无限制的视角、瘤周骨性标志及邻近血管显示良好、真实的瘤颈-瘤顶关系、钙化);③微创，仅需静脉穿刺。特别是其三维立体感强，重建图像可以任意旋转， 切割无关血管，获得重要脑血管空间立体结构，对模拟手术入路，选择适当的动脉瘤夹非常重要。但是，对于外科医生很关心的脑血流动力学问题，特别是脑底动脉环血流代偿情况，3D-CTA明显不如DSA，有待于软硬件的进步。另一方面，3D-DSA的发展，结合了三维重建的优势，极大的弥补了DSA的不足[16]。

　　虽然3D-CTA与DSA各有优势与缺陷，但随着机器与重建软件的不断进步，我们认为，不久的将来微创的3D-CTA更能为患者与医生钟爱，可能取代DSA成为颅内动脉瘤诊断和治疗的首选。

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