神经内镜的临床应用现状

　　作者：曹黎明，关健伟 作者单位：1.广东医学院2007级研究生，广东湛江 524001;2. 广东省深圳市罗湖医院神经内科，广东深圳 518001

　　【摘要】神经外科已经进入“微侵袭”时代，神经内镜符合“微侵袭”的要求。神经内镜手术较传统手术，具有可直视下操作，疗效确切;内镜小巧，手术创伤小，并发症和病死率低;患者恢复快，住院时间缩短，降低医疗费用等优点。神经内镜手术在神经外科中得到迅速推广应用，本文综述了目前神经内镜的临床应用现状。

　　【关键词】 神经内镜;应用现状;综述文献

　　神经内镜手术较传统手术，具有可直视下操作，疗效确切;内镜小巧，手术创伤小，并发症和病死率低;患者恢复快，住院时间缩短，降低医疗费用等优点。随着神经内镜器械的不断改进、创新及神经内镜手术经验的积累，神经内镜技术的应用越来越广泛，适应证也越来越宽。本文就神经内镜的临床应用现状作一综述如下。

　　1 神经内镜适应证

　　目前神经内镜(以下简称内镜)手术适应证主要有：硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管瘤、垂体瘤、蛛网膜囊肿、脑脊液漏、胆脂瘤、脑积水、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脓肿、颅底脊索瘤等。随着内镜设备的不断改进、创新和医师对内镜操作经验的不断积累，人们还不断探索用内镜治疗其他疾病，如鞍内颅咽管瘤和脊髓病变等一些传统手术疗效欠佳的疾病，并取得一些有意义的结果，但疗效还有待于多中心、大样本研究予以证实。

　　2 内镜对其主要适应证的治疗现况

　　2.1 硬膜下血肿

　　传统的单纯穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿有创伤大、血肿清除不彻底、易感染等不足。内镜创口小且可直视下清除血肿，避免了单纯穿刺引流术穿刺不准确和血肿清除不彻底而易复发和开颅术创伤大的缺点，内镜首次血肿清除率较高;其引流时间较短或无需引流，降低了感染率。而且内镜术创伤小，患者的住院时间较短及恢复较快。余政等[1]用内镜治疗12例，术后颅内高压、偏瘫、意识障碍迅速好转，CT复查显示血肿完全消失，11例硬膜下残留少量积液;随访3～6个月，均未见血肿复发和并发症。黄李法等[2]用内镜清除硬膜下血肿22例，与用常规钻孔冲洗引流术治疗的30例比较，内镜组术后2例有积液积气，余无并发症，亦无复发，引流组血肿复发3例，血肿腔积气积液9例，少量脑内出血2例。内镜较传统引流术并发症明显要少，提示内镜治疗对病情严重和高龄患者尤其适用。

　　2.2 脑室出血

　　脑室出血是内镜治疗的最佳适应证之一，脑室为内镜操作提供了必须的空间。内镜清除脑室血肿术较传统去骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术的创口明显要小，而且可以直视下操作，从而准确的清除血肿，但以降低颅内压为原则，不勉强彻底清除血肿，不足的是内镜对大出血的止血能力有限,若止血困难，则可能造成内镜术失败，被迫改为开颅血肿清除术，所以术前要同时做好开颅血肿清除术的准备。Longatti等[3]用神经内镜全部清除了30例脑室血肿，术后患者Graeb得分减少了65%，脑室比率减少了30%;在12个月时的病死率是30.7%，效果良好 (Glasgow 效果量表评分为3～5) 率为 61.5%。童仲驰等[4]用内镜有效清除15例脑室血肿，所有患者术后都无继发性颅内出血，6个月后病死率26.7%，良好比率达66%。

　　2.3 脑血管瘤

　　脑海绵状血管瘤的诊断较为困难，但内镜的出现为其正确诊断提供了一条新的途径[5]。而且对其治疗也大有裨益。因内镜有良好的光源且可以放大图像，它在动脉瘤显微手术中，能使术者较单纯的显微手术更好地了解动脉瘤是否完全夹闭，判断夹子的位置是否牢靠，以及重要穿通支及神经是否受到影响，这对提高动脉瘤手术效果具有重要价值。李骁雄等[6]用内镜辅助显微手术治疗78个脑动脉瘤，根据内镜提供的信息，对10例动脉瘤夹进行了调整，使手术获得更好效果，术后无新发生的神经功能障碍，并发症较少。赵继宗等[7]用内镜辅助显微手术夹闭79个动脉瘤，除2例动脉瘤加固患者外，其余术后2周内复查DSA，结果均显示动脉瘤夹闭满意，无患者死亡，术后出现的并发症6例(7.7%),均与内镜操作无关。内镜辅助显微镜手术治疗动脉瘤有助于提高夹闭动脉瘤成功率，减少漏诊，且未带来额外的手术创伤。

　　2.4 垂体瘤

　　传统的显微镜垂体瘤切除术创伤较大。而以内镜治疗垂体瘤，因内镜利用鼻腔生理通道，无需切开唇下或鼻内黏膜也无需使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低。而且内镜可以直视病灶，容易发现残余肿瘤并彻底切除。鲁晓杰等[8]用内镜经鼻蝶窦切除垂体腺瘤36例，患者术后即可起床活动，3～10d出院，平均住院4.6d;肿瘤被全切除28例，次全切或大部切除8例，术后无死亡等严重并发症。Cappabianca等[9]用内镜治疗87例垂体腺瘤，肿瘤全切51例，次全切(>80%) 20例，部分切除16例。内镜的肿瘤全切率比较传统手术治疗要高，且创伤较小，故在临床应用较有前景。

　　2.5 蛛网膜囊肿

　　蛛网膜囊肿内镜治疗术较传统开颅切除术创口小，并发症相对也少，患者恢复快，手术安全性高。朱安林等[10]用内镜治疗蛛网膜囊肿16例，症状缓解率达81.3%;术后复诊8例，7例脑组织完全复位，1例基本复位。Stachura等[11]对19例以内镜治疗的蛛网膜囊肿患者进行追踪观察，在短期随访中，11例(57.9%)神经功能有改善，6例(33.0%)在CT显示蛛网膜囊肿明显变小;在长期随访中，14例 (73.7%)的神经功能明显改善，16例 (84.2%)蛛网膜囊肿尺寸减小，2例发生硬膜下血肿。但内镜治疗费用较高，有些厚壁囊肿用内镜还不能剪除，这时只得用传统开颅切除术。而且内镜治疗蛛网膜囊肿应用的还不广泛，国内还习惯用传统手术治疗，内镜手术经验有待进一步积累。

　　2.6 脑脊液漏

　　脑脊液鼻漏是由于硬膜和颅底支持结构破损，使蛛网膜下腔与鼻腔相通，脑脊液经鼻腔流出而形成，常见于外伤、肿瘤、鼻窦疾患和手术后。传统以保守治疗，但易发生感染，恢复期长。用内镜经鼻腔修补脑脊液漏有微创、直视下操作、术中瘘口判断准确、无开放式切开术的面部瘢痕、不易感染等优点，已成为治疗脑脊液鼻漏首选 。Husain等[12]用内镜治疗9例脑脊液鼻漏，其中8例痊愈，1例术后复发，予其保守治疗后痊愈， 2例有短暂性嗅觉丧失，但在1个月内自然恢复。周世华等[13]用内镜经鼻修补脑脊液漏8例，均一次性修复成功，随访0.6～1a均未复发。

　　2.7 脑胆脂瘤

　　颅底胆脂瘤有沿蛛网膜下腔向邻近部位生长的特性，从而形成巨大不规则占位性病变。因病变不规则，传统开颅切除术对正常脑组织创伤大且难以全部切除肿瘤;单纯显微手术常因镜下存在“死角”而使肿瘤难以全部切除。内镜有助于发现残存在显微镜 “死角”处的肿瘤，提高全切率而减少肿瘤复发。因内镜能直接到达颅内深部，凭借其良好的光源，施术者可清晰地观察病变周围的结构，有效地避免损伤深处病灶周围重要的脑神经、血管，从而减少手术并发症。张亚卓等[14]对45例脑胆脂瘤患者在常规显微镜下切除肿瘤后用内镜探查,发现38例肿瘤残余，残留率达84%;经内镜辅助治疗后，43例术前临床症状明显的患者中,术后2周内39例(91%)症状明显缓解;有36例术后随访3～21个月,其中2例有三叉神经痛，31例 (86%)术后3个月恢复生活自理，1例复发。丁春辉等[15]用显微手术切除胆脂瘤后，并在内镜下清除残留肿瘤，术后症状减轻，并发症少，无死亡病例，疗效满意。

　　2.8 脑积水

　　传统治疗脑积水常多采用脑室腹腔分流术，但存在分流管堵塞、感染等较多并发症，易造成治疗失败。内镜经第三脑室造瘘术治疗脑积水操作简便，构建的脑脊液循环较脑室腹腔分流术更符合生理循环，且无需放置引流管，消除了分流管堵塞、感染及分流管外露等并发症。Kobayashi等[16]用内镜第三脑室造瘘术治疗14例小儿脑积水，成功率79%，避免11例放置引流管。Hopf等[17]用内镜经第三脑室造瘘术治疗98例，总成功率76%，其中良性占位性病变和非肿瘤性中脑导水管硬化引起的脑积水的成功率最高，分别是95%和83%。

　　2.9 三叉神经痛

　　内镜微创血管减压松解梳理术是对因治疗三叉神经痛的根治性方法，能完全保留神经、血管功能。Rak等[18]用内镜辅助显微手术治疗6例三叉神经痛，随访6～52个月(平均29个月)所有患者完全缓解且无需药物治疗。袁越等[19]用内镜治疗60例三叉神经痛，56例术后疼痛消失，4例减轻;随访2.8～3.6a，未发现复发病例。尽管内镜的治疗费用较传统药物治疗费用高，但其对部分药物治疗效果差的患者还是有潜在的应用价值。

　　2.10 面肌痉挛

　　内镜能比显微镜更清晰地显示观察病变部位，利于术者从多角度观察血管受压情况，便于判明责任血管、评价神经根部减压情况及垫棉大小和放置位置，从而提高手术效果并减少术后并发症。袁越等[19]用内镜治疗40例面肌痉挛中，37例术后痉挛消失，3例减轻;2例术后出现听力减退者，经治疗分别在3、6个月后改善，无患者死亡;随访2.8～3.6a，未发现复发病例。BadrElDine等[20]用内镜辅助显微微血管减压术治疗面部痉挛患者，80例得到随访1a，其成功率为92.5%，另有3.75%的患者得到改善，治疗失败率为3.75%;2例发生术后脑脊液漏，3例发生延迟性面神经麻痹;无患者死亡;内镜治疗面肌痉挛在国内应用还不多，是个值得继续探索的新方法。

　　2.11 脑脓肿

　　非手术治疗对于直径较大(≥4 cm)的脑脓肿疗效差，外科手术是此类脑脓肿的主要治疗手段，但传统开颅术创伤较大。内镜治疗对脑皮质层及脓肿周围正常脑组织损伤小，能直视脓肿腔及冲洗脓液，也可避免盲视操作下穿刺引起的脑出血。以内镜治疗时，对于厚壁脓肿可用显微剪刀切开脓肿壁进行脓液吸引和引流，从而彻底清理病灶;对于多房性脑脓肿，可在内镜直视下打通脓肿腔间的间隔，以便更有效冲洗引流，其较开颅术治疗彻底且创伤小。Gajdhar等[21]成功在一个7岁有紫绀型心脏病并发丘脑脓肿的女孩身上实施了内镜辅助的脓肿引流术，可见内镜治疗对危重患者的安全性还是很高的。喻孟强等[22]用内镜治疗脑脓肿10例，术后颅高压症状消失率100%，随诊4例，3～4个月后原偏瘫肢体运动恢复正常，CT复查脓肿腔消失，症状均不同程度恢复。

　　2.12 颅底脊索瘤

　　颅底脊索瘤多发于颅底蝶枕交界处，常见于斜坡、鞍区等颅底中线处，该肿瘤位置深且侵袭、破坏颅底重要结构和压迫脑干的特性给外科治疗带来巨大挑战。传统手术治疗的严重创伤难以避免，部分患者因手术创伤术后生存质量明显下降;另外，由于肿瘤清除不彻底，复发率也较高。内镜治疗颅底脊索瘤因内镜光源充足，术中视野清楚，颅底肿瘤显露良好，能发现在显微手术中“死角”处的肿瘤，有利于全部清除肿瘤，降低肿瘤复发;且由于手术创伤小，术后严重并发症少，患者恢复快，住院时间短。Frank等[23]用内镜经鼻蝶窦入路治疗颅底脊索瘤9例，随访15～69个月，3例在术后死亡。张亚卓等[24]用内镜治疗颅底脊索瘤30例，肿瘤近全切除7例，次全切除16例，部分切除7例。所有患者在术后7～10d可恢复日常生活，症状和体征改善率80%，复发率22.2%，复发的4例均为广泛性生长病例。

　　3 问题与展望

　　神经内镜技术发展迅速，其应用也日渐普及，随着内镜器械的不断改进、创新和医师对内镜手术经验的不断积累，神经内镜手术的效果也越来越好，临床医师还不断探索用内镜治疗其他疾病。内镜有其独特的优点，但它也有自身的不足，如对大出血难以控制;对钙化等坚硬病变难以清除;内镜器械部件较多，增加了手术感染的机率等。另外，如何把内镜技术、显微技术、立体导航等现代技术结合起来，相互取长补短，做到既治愈疾病又对患者的创伤最小。这些问题还有待于人们的继续探究。“微创”是现代外科发展的重要趋势之一，内镜手术治疗符合这一发展趋势，因其直接可视化操作、术野清楚、微创等独特优势，其必将成为微创外科中不可缺少的技术之一。

　　【参考文献】

　　[1]余政,田劲,邓超,等.神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(8):370.

　　[2]黄李法,应远峰,张昕.神经内镜治疗慢性硬膜下血肿[J].浙江创伤外科,2006, 11(2): 120 121.

　　[3]Longatti P L, Martinuzzi A, Fiorindi A,et al. Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage [J].Stroke,2004,35(2):e3538.

　　[4]童仲驰,李志锋,张飞翔,等.神经内窥镜治疗脑室内出血的临床应用[J].实用预防医学,2005,12(2)：308310.

　　[5]Sato K,Oka H,Utsuki S,et al.Neuroendoscopic appearance of an intraventricular cavernous angioma blocking the foramen of monrocase report[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2006,46 (11):548551.

　　[6]李骁雄,加藤庸子,佐野公俊.神经内窥镜在动脉瘤显微手术中的应用[J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2006,33(5):393396.

　　[7]赵继宗,王永刚,王硕,等.神经内镜辅助夹闭颅内动脉瘤临床研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2)：111114.

　　[8]鲁晓杰,王清,季卫阳,等.神经内镜下经鼻蝶窦人路垂体腺瘤切除术(附36例报告) [J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(5):198200.

　　[9]Cappabianca P,Cavallo L M,Colao A,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures[J]. Minim Invasive Neurosurg,2002, 45(4): 193 200.

　　[10]朱安林,张亚卓,高鲜红.微侵袭神经内镜手术治疗颅内囊性病变[J].民航医学, 2005, 15 (1):2729.

　　[11]Stachura K, Czepko R.Results of neuroendoscopic treatment of arachnoid cysts in adults[J].Neurol Neurochir Pol,2006,40(5):391396.

　　[12]Husain M,Jha D,Vatsal D K, et al.Neuroendoscopic transnasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea[J]. Skull Base，2003 ,13(2):7378.

　　[13]周世华,贺星华.经鼻内窥镜脑脊液鼻漏的治疗分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(3):157.

　　[14]张亚卓,王忠诚,刘丕捕,等.神经内镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤[J].中华神经外科杂志,2001,17(4):201204.

　　[15]丁春辉,刘玉光,吴承远,等.内镜辅助显微手术治疗桥脑小脑角胆脂瘤[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(4):230232.

　　[16]Kobayashi N,Kamikawa S,Miyake S,et al.Treatment of hydrocephalus without shunt placement:third ventriculostomy[J].No Shinkei Geka,1997,25 (1): 3540.

　　[17]Hopf N J, Grunert P, Fries G, et al.Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures[J]. Neurosurgery，1999,44 (4): 795804.

　　[18]Rak R,Sekhar L N,Stimac D,et al. Endoscopeassisted microsurgery for microvascular compression syndromes[J]. Neurosurgery，2004,54(4):876881.

　　[19]袁越,张黎,李锐,等.神经内镜在三叉神经痛和面肌痉挛手术中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(2):99101.

　　[20]BadrElDine M, ElGarem H F, Talaat A M,et al. Endoscopically assisted minimally invasive microvascular decompression of hemifacia[J]. Otol Neurotol, 2002,23(2):122128.

　　[21]Gajdhar M,Yadav Y R.A case of thalamic abscess treated by endoscopic surgery [J]. Neurol India,2005,53(3):345346.

　　[22]喻孟强,蒋宇钢,李奇,等.神经内镜治疗脑脓肿10例临床体会[J].医学临床研究,2007, 24(5):873.

　　[23]Frank G,Sciarretta V,Calbucci F, et al. The endoscopic transnasal transsphenoidal approach for the treatment of cranial base chordomas and chondrosarcomas [J].Neurosurgery， 2006,59(1): 7.

　　[24]张亚卓,王忠诚,赵德安,等.内镜经鼻蝶手术治疗颅底脊索瘤[J].中华神经外科杂志2007,23(3):163165.