降纤酶治疗短暂性脑缺血发作86例的临床观察

　　作者：陈国光，关春红 作者单位：广东医学院第二附属医院神经内科，广东湛江524023

　　【摘要】目的 采用经颅多普勒超声(TCD)观察降纤酶治疗短暂性脑缺血发作(TIA)的临床效果。方法 86例TIA患者随机分为降纤酶治疗组(43例)和复方丹参—阿司匹林对照组(43例)。采用TCD观察两组患者的血流动力学变化并进行对比。结果 治疗组48h内、2周内TIA发作被控制及转为脑梗死的例数为分别为32、10、1例;对照组则为分别为20、20、3例，以治疗组的疗效为优(P<0.01)。治疗组应用降纤酶后，血流速增快与血流速缓慢者组的平均流速有明显改善(P<0.01)，对照组也有一定程度的改善，但以治疗组更为明显(P<0.01或0.05);同时应用降纤酶治疗后，患者的血浆黏度、红细胞压积、血小板凝聚率、纤维蛋白原含量都有明显的下降(P<0.01)。结论 应用降纤酶治疗TIA 起效快、效果好、安全性高;通过TCD技术可为指导临床治疗和评估疗效提供有力的依据。

　　【关键词】 降纤酶 短暂性脑缺血发作 经颅多普勒超声 血流动力学

　　短暂性脑缺血发作(TIA)为常见的缺血性脑血管病，多发生于中老年，具有发作突然、持续时间短且反复发作及恢复完全的特点。TIA一直被认为是脑梗死的超级预警信号，一旦出现即意味着发生脑梗死的危险性极高，及时有效的治疗对预防复发、降低脑梗死具有重要的意义。常规治疗TIA主要是以血小板聚集抑制剂、扩血管药物及针对病因治疗为主。为了寻找更有效的治疗药物，笔者于2006年3月至2008年3月对我院收治的43例TIA患者采用降纤酶治疗，并通过经颅多普勒超声(TCD)观察其治疗前后血流动力学变化。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例

　　86例TIA患者均符合全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，并经头颅CT排除脑出血和脑梗死，无活动性消化性溃疡、房颤及近期出血史。随机分为两组，降纤酶治疗组43例和对照组43例。颈内动脉系：治疗组血流速度增快18例、血流速度减慢3例;对照组则分别为20、2例;椎底动脉系：治疗组血流速度增快17例、血流速度减慢5例;对照组则分别为17、4例。两组TIA患者的临床特点无明显差别，具可比性，见表1。

　　表1 两组TIA患者的临床特点(略)

　　两组比较均P>0.05。

　　1.2 治疗方法

　　治疗组应用大连高新生物制药公司生产的降纤酶第1天10 U，第3、5天各5 U，加入生理盐水100 mL静滴，1 h内滴完，共用3次。治疗期间不用血小板聚集抑制剂、抗凝及扩血管药。对照组应用复方丹参16 mL，加入生理盐水250 mL静脉滴注，每天1次，同时口服阿司匹林0.1 g，每天1次;对合并高血压、糖尿病、冠心病者两组均给予相应的治疗。2周为1疗程，两组均住院2周，以观察疗效。

　　1.3 检查方法与观察项目

　　采用EMS9型TCD诊断仪，受检者在安静状态下，常规检测大脑前、中动脉(ACA、MCA)、基底动脉(BA)、椎动脉(VA)的平均流速(VM)等，同时观察频谱形态、血流方向及血黏度改变。

　　1.4 统计学处理

　　采用χ2检验及t或配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组疗效比较

　　治疗组48h内、2周内TIA发作被控制及转为脑梗死的例数为分别为32、10、1例;对照组则为分别为20、20、 3例，治疗组的疗效明显优于对照组(P<0.01)。

　　2.2 观察项目治疗前后的比较

　　经TCD检测结果显示：治疗组应用降纤酶后，血流速增快与血流速缓慢者组的平均流速有明显改善(P<0.01)，对照组也有一定程度的改善，但以治疗组更为明显(P<0.01或0.05);同时应用降纤酶治疗后，患者的血浆黏度、红细胞压积、血小板凝聚率、纤维蛋白原含量都有明显的下降(P<0.01)，且未见明显不良反应。见表1、2。

　　频谱形态的变化：主要表现为频谱形态圆纯，S2峰大于S1峰，用药前后两组均未见明显变化。血流方向的变化：用药前后两组均未见改变。

　　3 讨论

　　TIA不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中。TIA后第1个月内脑梗死的发生率为4%～8%，第1年为11.6%;5a内增至24%～29%，故应予积极干预，才能降低脑梗死发生率，尤其是频发性的TIA更应重视，应按神经科急症处理。

　　表2 两组血流速度用药前后的TCD变化(略)

　　用药前后比较，*P>0.05，余均P<0.01;两组用药后比较，P<0.01或0.05;两组用药前比较，P>0.05。

　　表3 降纤酶治疗前后的血液流变学比较(略)

　　治疗前后比较，均P<0.01。

　　在TIA发病机制中，主要病因是动脉粥样硬化引起血管狭窄，其次是动脉痉挛、微栓子栓塞、血流高凝状态、血流动力学改变等。降纤酶为白眉蝮蛇毒液中提取的精制溶栓物，具有明显降低纤维蛋白原含量、降低血黏度、抑制红细胞及血小板聚集等作用[34]，因此对TIA每个发病因素均有改善作用。而近期研究认为[5]：降纤酶治疗TIA主要是通过降低纤维蛋白原水平来实现，其机理可能是：(1)切下纤维蛋白原的纤维蛋白肽A而降解纤维蛋白原，使纤维蛋白原转变成可溶性的纤维蛋白产物，导致血浆纤维蛋白原水平下降，继而降低血液黏度;(2)消耗血栓形成所需要的底物，而起抗凝作用;(3)通过刺激内源性血浆纤溶酶原激活剂(tPA)，或诱发血管壁释放内源性tPA，以及减少纤维蛋白原引起的继发性血小板激活而发生部分溶栓作用;(4)目前认为降纤酶可能有抑制中性粒细胞趋向作用，影响脑缺血后的炎症发生过程，从而干预脑缺血的病理过程。不论怎样，降纤酶的这些药理作用均为有效治疗TIA提供了有力的理论依据。

　　TCD能够无创伤穿透颅骨直接获取颅内动脉的血流信息，本组通过TCD技术检测降纤酶治疗TIA前后的血流动力学改变，为指导临床治疗和评估疗效提供了有力的依据。据相关资料表明：TCD检测的血流速增高多见于动脉粥样硬化、血管狭窄、血管痉挛、血管的微栓塞、血管弹性差等，当血流量一定时，血流速与管径大小成反比，血流增快则提示管腔狭窄、造成供应脑的血流降低;而血流速缓慢多见于颈椎椎间隙狭窄压迫相应的椎动脉引起，或是血黏度明显增设加起血流缓慢。本组收集的病例中以血流速增快为主，符合TIA发病机制的主要病因的表现[6]。本研究经TCD检测结果显示：治疗组应用降纤酶后，血流速增快与血流速缓慢者组的平均流速均有明显改善(P<0.01)，对照组也有一定程度的改善，但以治疗组更为明显(P<0.01或0.05);同时应用降纤酶治疗后，患者的血浆黏度、红细胞压积、血小板凝聚率、纤维蛋白原含量都有明显的下降(P<0.01)，且未见明显不良反应。由此可见，降纤酶针对TIA的多个危险因素有明显改善作用，是治疗TIA安全、有效的药物。另外，TCD作为一种研究颅内动脉血流动力学改变的非创伤性检查方法，具有检出率高、操作简单、重复性强、可进行颅内血流动力学连续动态观察等优点，因而越来越广泛应用于临床，对各种脑血管病的诊断及鉴别诊断、指导临床用药及评估药物疗效有较高的实用价值，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

　　[2]马磊,封飞,赵玲,等. 巴曲酶治疗频发短暂性脑缺血发作的TCD观察[J].中国现代医学杂志 2005, 12(24)：37513754.

　　[3]高晶,刘秀琴,郭玉璞,等.降纤酶制剂的研究和临床应用新进展[J].中华神经科杂志, 2001, 10(34):305307.

　　[4]沈顺姬, 陈嘉峰, 张淑琴, 等.降纤酶治疗缺血性脑血管病的疗效观察[J].中风与神经疾病杂志, 2000, 12(17):368.

　　[5]黄永锋. 国产降纤酶和低分子肝素钙联合治疗短暂性脑缺血发作临床观察[J]. 陕西医学杂志, 2007, 11(36)：15381539.

　　[6]吕娜, 高冬菊, 王继红. TCD诊断短暂性脑缺血发作87例分析[J].现代诊断与治疗, 2006， 17(1):2122.