脑膜瘤位置对手术方式的影响
发表时间：2010-09-16 浏览次数：377次
作者：宋亚峰 作者单位：467500 河南汝州，汝州市第一人民医院神经外科
【摘要】 目的 总结不同位置脑膜瘤的手术治疗经验。方法 回顾性分析20例脑膜瘤病人临床资料，比较不同部位脑膜瘤所行的不同手术方式与预后的关系。结果 全切除16例，次全切除4例，术后偏瘫1例，无死亡，随访6～24个月复发5例。结论 根据不同部位脑膜瘤的特点进行针对性的手术治疗，病人多数预后满意。
【关键词】 脑膜瘤;手术
脑膜瘤是常见颅内肿瘤，大多为良性，手术切除是有效的治疗方法。本院2002年3月-2007年2月手术治疗脑膜瘤20例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例颅内脑膜瘤均通过手术治疗，其诊断均经术后病理检查证实。男9例，女11例;年龄32～67岁，平均46.2岁;病程2周～5年，平均9个月。所有病例均为颅内单发脑膜瘤。
1.2 临床表现 头痛、头晕11例，嗅觉减退2例，视力减退2例，癫痫发作5例，肢体瘫痪4例，步态不稳2例，耳鸣1例，言语不清1例，精神异常2例，体检时无意发现1例。
1.3 影像学检查 包括颅骨平片、CT和MRI，7例术前仅行CT 检查，13例术前行CT 和MRI检查。CT平扫表现为均匀一致略高(或低)密度肿块，注射造影剂后病变呈均一强化。MRI检查T 加权像为低或等信号，T 加权像为等或高信号，肿瘤边界清楚。
1.4 肿瘤部位 大脑凸面8例，大脑镰旁2例，蝶骨嵴4例，矢状窦旁4例，嗅沟2例。
1.5 手术方法 术前做好充分准备，根据脑膜瘤的不同部位和不同大小选择不同的手术入路，如大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁行肿瘤边缘相应部位的大骨窗开颅;蝶骨嵴脑膜瘤行翼点入路;嗅沟脑膜瘤行冠状切口。切口及骨瓣准确定位，可充分显露及切除肿瘤。翻转骨瓣前小心剥离其与硬脑膜的粘连，辨清肿瘤的供血动脉，用双极电凝或夹闭，对体积较大、深部及功能区的脑膜瘤，应先行瘤内分块切除，再逐步游离切除周边及整个瘤体;残留在静脉窦、海绵窦及主要血管上的薄层肿瘤，可用双极电凝毁损受侵蚀的硬脑膜，硬膜缺损予修补。术中控制性降压，减少手术出血。
2 结果
2.1 手术结果 本组全切除16例(SimpsonⅠ级、Ⅱ级)，次全切除4例(Simpson Ⅲ级、Ⅳ级)。术后并发症：5例癫痫患者中术后4例患者癫痫消失，1例需继续服药控制，术后无新发生癫痫患者。术后4例出现暂时性肌力下降，均于3个月内完全恢复，1例出现永久性肌力下降。上消化道出血1例，肺部感染2例，无脑脊液漏及其他并发症。1例有精神症状，经对症处理1个月后恢复。无死亡病例，4例未能全切除的脑膜瘤术后予放射治疗。术后随访6～24个月，平均13个月。SimpsonⅠ级切除者未见复发，Simpson Ⅱ级切除者1例复发，Simpson Ⅲ级和Ⅳ 级切除者4例均复发。
2.2 术后病理 内皮细胞型7例，纤维母细胞型5例，沙粒状型4例，血管母细胞型2例，间变型1例，脑膜肉瘤1例。
3 讨论
手术完全切除瘤体是治疗脑膜瘤的最有效方法，对于如何选择手术入路，提高手术疗效，需根据肿瘤分布及大小等多个因素进行分析。术前进行颅骨平片、CT和MRI检查，有条件者结合DSA检查，尽可能清楚了解肿瘤的部位、大小、类型及肿瘤周围水肿程度，肿瘤与周围重要脑组织和脑血管关系，并充分做好各项术前准备。
矢状窦旁脑膜瘤手术切口的设计要充分有利于肿瘤的暴露与处理。借助影像学检查结果进行精确的肿瘤定位和切口设计，使肿瘤处于形成的骨窗之中心，骨窗的边缘比肿瘤边界要略宽。开颅时就要防止对矢状窦造成意外损伤，应在中线旁开lcm处钻孔，术中采用控制性降压，钻孔时骨孔出血，及时抹压上骨蜡;骨孔下方的硬脑膜出血，用明胶海绵或止血纱布填塞;锯开骨瓣时，边锯边用骨蜡填塞锯开的骨缝止血。翻开骨片时先剥离与硬脑膜的粘连，骨窗缘上的出血以骨蜡封闭。矢状窦表面渗血，切忌电灼，应以明胶海绵和棉片压敷;出血较多时，可沿矢状窦边缘悬吊，在线下压以明胶海绵，再盖上棉片，多可止住。在切除肿瘤时，首先电凝离断肿瘤在矢状窦壁附着处，再仔细分离肿瘤表面的粘连，严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙分离瘤体，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并电凝切断。如何保护和妥善处理好受肿瘤侵蚀的上矢状窦是手术成功的一个关键。在切除矢状窦壁以外的肿瘤部分后，对侧壁轻微受累者可予以电灼，并以生理盐水冲洗降温，防止过热造成窦内血栓形成。位于前1/3矢状窦旁脑膜瘤及中、后1/3矢状窦旁脑膜瘤已证实矢状窦完全闭塞时，可将矢状窦一并切除。若肿瘤仅侵犯矢状窦侧壁但矢状窦未完全被阻断者，在临时阻断矢状窦两端后，将受累矢状窦壁手术切除，并取出突入窦腔内的肿瘤组织，再修补缝合或重建矢状窦壁。若缺损的矢状窦壁较小，可予以直接缝合;若缺损较大，则取颞肌筋膜、骨膜等自体筋膜或人工脑膜予以修补，或重建矢状窦壁。手术中对上矢状窦主要回流静脉特别是中央沟静脉要注意保护，中央沟静脉损伤会引起术区严重脑水肿产生严重的后果。
嗅沟脑膜瘤常源自一侧筛板的脑膜，沿前颅窝底向一侧或双侧发展，也可以向上侵及额叶，向后可达鞍区影响视神经，甚至达Ⅲ脑室前部，压迫丘脑下部。嗅沟脑膜瘤手术成功的关键是要控制好肿瘤的出血及保证周围重要组织结构的完整[1]。本组2例均采用冠状切口双额骨板开颅，结扎，剪断上矢状窦前端，切开大脑镰，经大脑纵裂分开双侧额极，显露肿瘤。手术切除时先显露肿瘤表面，由前向后分块切除，随时对断面进行充分止血，保持术野干净。术中要始终注意向前牵拉瘤体，以免压迫或损伤鞍区及丘脑下部的重要结构。
蝶骨嵴脑膜瘤位置较深，血供丰富，常为颈内、颈外动脉双重血液供血，止血困难，尤其是内侧型者，周围有重要神经血管，有时完全切除比较困难。手术采用翼点入路，对血供丰富者，开颅术前先行暴露颈外及颈内动脉，必要时结扎颈外动脉以减少出血[2]，对有条件者可在术前先行DSA 造影，然后直接栓塞供应动脉，减少术中出血。分块切除肿瘤，应注意保护由大脑前、中动脉发出的穿通支。如果肿瘤完全侵犯海绵窦时，不应勉强全切，以免导致重要神经功能缺损。
大脑镰旁脑膜瘤病人就诊时，肿瘤往往较大且肿瘤血供大多比较丰富，手术入路采用冠状切口(前1/3)或马蹄形切口(中、后1/3)。首先暴露向矢状窦引流的皮质静脉，分离蛛网膜、蛛网膜颗粒与硬脑膜的粘连，暴露并游离桥静脉。处理肿瘤时，首先要控制出血，将从硬膜、大脑镰前部发出的供血动脉电凝，然后辨认分离胼周、胼缘动脉，并处理肿瘤供血支。切除肿瘤时先暴露大脑镰及肿瘤，除中小型肿瘤可考虑包膜外完整切除外，脑膜瘤大多需先切开肿瘤包膜，包膜内分块切除肿瘤[3]。术中注意尽可能避免损伤桥静脉尤其中央沟静脉及与其相邻的桥静脉，术中保留桥静脉及功能区的脑组织，可防止术后偏瘫、失语、癫痫等并发症，提高病人的生存质量，阻断过多的桥静脉可导致栓塞、癫痫及脑内出血。
【参考文献】
1 郑伟明，翟宣兴，钟鸣，等.颅底脑膜瘤的显微外科治疗.中华外科杂志，2000，6(3)：429-431.
2 Honeybul S，Neil-Dwyer G，Lang DA，et a1. Sphenoid wingmeningioma en plaque：a clinical review EJ1.Acta Neurochir(wien)，2001，143(8)：749-758.
3 陈涛，金保山，黄元奎，等.大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗.中国临床神经外科杂志，2004，9(3)：218-219.
