急性外伤性颅内血肿的非手术治疗

　　作者：叶锋　张宗平　卢强 作者单位：广东省农垦中心医院 ，广东湛江 524002

　　【摘要】目的：探讨急性外伤性颅内血肿非手术治疗的适应证。方法： 回顾性分析92例急性外伤性颅内血肿患者非手术治疗适应证。结果：非手术组57例，存活47例，死亡14例，病死率为22.3%;手术组35例，死亡10例，病死率为28.5%，两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：急性外伤性颅内血肿保守治疗适应证应根据意识状态、CT扫描显示的血肿量、神经系统体征等指标综合评价。

　　【关键词】 外伤性颅内血肿;非手术治疗;外科手术

　　我院自1994～2005年收治经CT证实的急性外伤性颅内血肿92例，其中采用非手术治疗57例。本文对其采用非手术或手术治疗情况进行回顾性分析，以探讨急性外伤性颅内血肿非手术治疗的适应证。

　　1 临床资料

　　1.1 临床表现

　　本组92例中，交通事故65例(70.7%)，堕落伤12例(13.0%)，跌打伤15例(16.3%)。(1) 非手术组：共57例，其中男43例，女14例。年龄1～80岁，平均40.5岁。伤后意识丧失30min内者35例，0.5～6h者12例，6h以上者2例，无昏迷者8例。按GCS意识水平计分统计3～5分者7例，6～8分者14例，9～12分者25例，13～15分者11例，≤8分者21例(36.8%)。头痛35例，呕吐21例，精神症状9例，癫痫发作2例。一侧瞳孔散大7例，视乳头水肿9例，面瘫3例，偏瘫6例，四肢瘫2例，Babinski征阳性16例。颅骨骨折23例，颅底骨折7例，复合伤9例。(2) 手术组：共35例，其中男25例，女10例，年龄1～72岁，平均36.5岁。伤后意识丧失在30min内者21例，5～6h者7例，6h以上者5例，无意识障碍2例。按GCS 意识计分3～5分者12例，6～8分者17例，9～12分者3例，13～15分者3例;≤8分者29例(82.9%)。头痛17例，呕吐25例，双侧瞳孔不等19例，双侧瞳孔散大3例，光反射消失13例，偏瘫11例，四肢瘫6例，Babinski氏征阳性者21例，脑疝22例，去脑强直4例，颅骨骨折16例，颅底骨折5例，原发性脑干损伤7例，复合伤3例。

　　1.2 CT扫描

　　1.2.1 血肿量 脑内血肿量选CT图像中血肿量最大的层面，以血肿体积=(π/6)×长×宽×层面数来计算[1]。非手术组血肿量为2～35mL，平均(14.6±8.3)mL;手术组为25～125mL，平均(50.1±30.5)mL; 非手术组患者的脑内血肿量明显少于手术组(t=8.325，P<0.01)。

　　1.2.2 血肿部位 详见表1。

　　表1 两组的血肿部位(略)

　　1.2.3 占位效应 (1) 中线结构移位：以大脑镰为中线标志测量其与两侧颅骨内板的距离。手术组中线移位最小5mm，最大17.2mm，平均(6.2±1.2) mm;非手术组中线移位为0～5mm，平均(3.1±0.7)mm。以手术组患者的中线移位明显(P<0.01)。中线无移位者手术组3例(2例为小脑内血肿，1例为双侧额叶血肿)，非手术组则30例，以非手术组为多(P<0.01)。(2) 脑池：主要观察基底池和环池的形态，分为正常、轻度受压和消失三种改变。非手术组正常或轻度受压者52例(91.2%)，消失者5例(8.8%), 手术组相应为20例(57.1%)和15例(42.9%)，两者差异有统计学意义(P<0.01)。

　　1.3 结果

　　非手术组57例中，存活47例，3～11d后病情好转，死亡14例, 病死率为24.6%。手术组35例，死亡10例, 病死率为28.5%，死于肺感染、消化道出血、心脏病、复合伤、原发性脑干损伤。两组的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 讨论

　　本文收集了92例急性外伤性颅内血肿的病例，选择出与预后有较密切因素如血肿量、意识水平、中线结构移位、脑池形态进行分析。

　　2.1 意识状态

　　外伤性颅内血肿患者的意识状态不仅能反映脑损害的程度，而且可以预示血肿及病情发展的趋势[2]。Uzzell等[3]强调颅内血肿患者GCS≤8分者需手术治疗;>8分者可采取保守治疗。如果伤后意识清醒或一时性意识障碍后逐渐好转者可考虑保守治疗，同时在整个治疗过程中应密切观察意识演变过程，一旦恶化应视为手术指征。本组GCS >8分者手术组6例均无死亡，非手术组36例中仅死亡1例，故GCS在8分以上的颅内血肿者可行保守治疗。但重要的是除了注意原发性脑损伤的程度外，还应动态观察意识演变过程，若经保守治疗意识仍无好转或恶化时，说明血肿及其继发水肿已有进展应及时手术清除血肿。本组有8例保守治疗无效后改行手术治疗，2例死亡，6例存活。

　　2.2 CT指标

　　2.2.1 血肿量 动态CT扫描能对血肿大小演变作出准确反映，血肿大小是选择治疗方法的重要依据[4]。据资料显示：血肿量在40mL以下者保守治疗效果好[1]。本组非手术组血肿量<20 mL者41例占71.9%，无1例需手术治疗;20～30 mL 15例占26.3%，其中8例转为手术治疗;>30 mL者1例占1.8%。而手术组血肿量<20 mL者2例占5.7%，20～30mL者8例占22.9%，>30 mL者25例占71.4%。两组间差异有统计学意义(P<0.01)。因此，我们主张血肿量<30 mL者可行保守治疗，>30 mL者以手术为宜，但还必须结合其它指标。

　　2.2.2 中线结构移位 有资料认为，中线结构移位不是决定手术治疗的依据，而是一个重要指标[5]。文献报道，中线结构移位超过5mm者不宜保守治疗[1]。本组中线结构移位≤5mm者非手术组有46例，占80.7%(2例中途改行手术);手术组为15例，占42.9%，两者间差异显著(P<0.01)。>5mm者非手术组11例(19.3%)，其中5例转行手术治疗，手术组，则为20例占57.1%，本结果与文献报道相符，因此中线结构移位≤5 mm者可行保守治疗，相反则应考虑手术。但应注意双侧对称性血肿或血肿破入脑室，或后颅窝血肿，中线很少移位或不移位。因此，不能单凭此一项指标来决定手术与否，必须参照其它指标。

　　2.2.3 脑池 基底池是否受压是选择治疗方法的一个指标。当环池变形、受压时则反映脑干损伤，预后不良[1]。本资料非手术组环池正常或轻度受压者占91.2%，消失者占8.8%;手术组环池正常或受压者占57.1%，消失者占42.9%，两组间差异显著(P<0.01)。故认为，当环池严重受压或消失时，结合中线移位等占位效应的存在以及血肿量的大小，应紧急手术清除血肿，而正常或轻度受压者可考虑保守治疗。

　　综上所述，笔者认为急性外伤性颅内血肿保守治疗的各个因素是互相影响、互为因果，不能机械地单纯强调某一项指标，必须综合评价。我们提出保守治疗急性外伤性颅内血肿的适应证是：(1)血肿量≤30mL;(2)神志清楚或意识障碍不明显者、GCS>8分或虽≤8分经保守治疗病情稳定好转者;(3)中线结构移位≤5mm者;(4)环池无明显受压或正常者。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].2版.北京：湖北科学技术出版社， 1998：330341.

　　[2]江基尧，朱诚，罗其中. 现代颅脑损伤学[M].上海：第一军医大学出版社,2003：2528.

　　[3]UZZELL B P，LANGFITT T W，DOLINSKAS　C　A.Influence of injury severity on quality of survial after head injury[J].Surg Neurol,1987,27(5)：419429.

　　[4]刘窗溪，熊云彪，韩国强.CT扫描动态观察急性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志, 2005, 21(4)：211212.

　　[5]MALIKA S, NARAYAN R K, WILBERGER J E, et al. Head injuries[M].NewYork：Hurchill Livingstone， 2000：207.