外伤性硬脑膜下积液临床疗效分析

　　作者：茹小红 任新亮 陈贵平 田志华 作者单位：1 晋城市人民医院 2 长治医学院附属和济医院神经外科

　　【摘要】 目的：探讨治疗外伤性硬脑膜下积液的合理方法。方法：回顾性总结38例外伤性硬脑膜下积液病例，对其发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗方法及转归等进行讨论。结果：27例采取保守综合治疗，其中20例1个～12个月随访积液好转或自愈，2例演变为慢性硬膜下血肿;7例钻孔引流患者，有1例在住院期间治愈，其余患者在出院时未见减少，其中4例1个～6个月随访积液好转或自愈;2例在住院期间行小骨窗开颅清除积液，将囊壁广泛切开，术后6个月随防痊愈;2例行硬膜下腔—腹腔分流术，术后6个月随访，积液未见明显减少，但患者颅高压症状消失。结论：外伤性硬脑膜下积液患者可根据临床症状、体征及积液量来选择合适的治疗方法，临床症状轻微者可采用综合治疗。对于积液量多，颅高压症状明显及保守治疗效果不满意者，宜采用手术治疗。合理选择手术方式是行之有效的方法。

　　【关键词】 外伤性硬膜下积液;治疗方法;效果

　　外伤性硬膜下积液是颅脑损伤常见的并发症之一，是颅脑损伤后，脑积液进入硬膜下腔不能反流而形成张力性水囊肿的一种病理状态，一般于头部受伤后首次影像学检查未见积液，再次复查后发现积液。临床上多见，处理方法因人而异。我们自2003年7月～2007年10月收治此类病人38例。现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组38例，均为头部外伤后硬膜下积液患者，男29例，女9例;年龄3岁～78岁，平均42.5岁;首次发现积液时间为头部受伤后第3 d～18 d，平均16.6 d;受伤原因：车祸致伤20例，高处坠落伤14例，打击伤4例。

　　1.2 临床表现

　　发现硬膜下积液的时间在头部受伤后3 d～18 d，多数症状轻微，积液量增多，体积增大者有头痛、精神神经症状等表现。

　　1.3 影像学检查

　　所有患者均行CT扫描，双侧额颞部积液12例，单侧额颞部18例，单侧额或颞部合并纵裂积液4例，单纯纵裂积液4例。

　　1.4 治疗措施

　　38例中，27例采取保守治疗，停用甘露醇或减量，加大补液量，口服醋氮酰胺，吸氧，镇静，改善脑代谢等。7例行钻孔引流术，均为单侧，术中往积液腔内置硅胶管引流，术后3 d～7 d拨除引流管。2例亦为单侧，在住院期间行小骨窗开颅，清除积液，将增厚囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通。2例行积液腔-腹腔分流术。

　　2 结果

　　27例采用保守治疗，经过1个～12个月的观察或门诊随访，20例积液减少或消失，2例分别在伤后2个月和3个月转化为慢性硬膜下血肿，经钻孔引流治愈。7例均行单侧钻孔引流，其中1例在术后1个月复查CT积液消失，4例门诊随访在术后1个～6个月积液减少或消失。2例行小骨窗开颅，将囊壁广泛切开，术后6个月随访积液消失。2例行硬膜下腔-腹腔分流术，随访6个月，头颅CT见积液无明显减少，但颅高压症状消失。

　　3 讨论

　　外伤性硬膜下积液，是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑积液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成，发生率大约为颅脑损伤的1%[1]。

　　随着CT的普遍应用，诊断多不困难。临床上根据病程将硬膜下积液分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性期者液体多呈血性，即蛛网膜下腔出血，血性脑脊液进入硬脑膜下腔，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体，一般硬膜下积液的蛋白质含量较正常脑积液为高，但低于血肿液体。一般在伤后数小时至1周发生，1个月达到最大量[2]。

　　外伤性硬膜下积液应与以下疾病鉴别：外伤性脑萎缩：表现为蛛网膜下腔广泛性增宽，不局限于额顶区，大脑半球间裂增宽范围亦为整个纵裂，多伴有脑室扩大[3]。外周性脑积水：多见于小儿，是一种良性自愈性疾病[4]，CT表现为额区、额顶区蛛网膜下腔增宽，纵裂前部增宽，相应脑沟增宽、加深，其它部位蛛网膜下腔不宽或稍宽。

　　治疗方面，一般对于积液量少，脑受压轻，临床症状轻微者可采用保守治疗。严密动态CT观察下采用脱水剂，防治并发症及对症处理，若临床症状逐步好转，即使积液持续存在也不必急于手术。本组27例采用保守治疗，其中20例1个～12个月随访，积液减少或消失。有2例转变为慢性硬膜下血肿，Mitsuhiro[5]认为其原因是积液产生后，蛋白含量逐渐增高，刺激积液周围组织形成纤维包膜，包膜毛细血管不断渗血，进而变为慢性硬膜下血肿。血管内皮生长/渗透因子可能在血肿增大方面起作用[6]。Murakami[7]认为血肿中凝血机制被抑制、第Ⅴ和Ⅷ因子低下导致血肿的扩大。

　　手术治疗的方法有：钻孔引流、小骨窗开颅、硬膜下腔—腹腔分流术及颞肌贴附等。一般认为首选的手术方式是钻孔引流。本组有7例采取此术式，有1例在住院期间治愈，其余患者出院时未见减少，其中4例1个～6个月随访积液减少或消失。对于钻孔引流患者不必强求住院期间硬膜下积液消失，只要拔掉引流管后症状缓解或消失，即可CT复查观察。

　　对于进行小骨窗开颅手术的病人，有几点要注意：(1)术中要剥除积液囊内侧壁，使其足够大;(2)要尽量开放外侧裂池;(3)要求术野无血，硬膜要严密缝合，以免在术后由于血性液体的影响，开放的脑池又重新粘连。

　　外伤性硬膜下积液患者可根据临床症状以及积液量来选择合适的治疗方法，处理及时合理，能取得较好的治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:448.

　　[2] Lee KS,Bae WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural hematoma and relation to traumatic subdural lesion.Brain lnj,1998,12:901～910.

　　[3] Wen IQ.The CT diagnosis and clinical application of exterior hydrocephalus.Chinse Journal of CT and MRI,2004,2(2):17～19.

　　[4] Nishmura K,Mor K,Sakamoto T.Management of subarachonoid fluid collection in infants based on a long-term follow-up study.Acta Neurochir,1996,138:179.

　　[5] Mitsuhiro H,Tetsumori Y,Junkoh Y,et al.Traumatic subdural hydroma pathology and meningeal enhancement on magnetic resonence imaging.Neurosurgery,1992,31(3):580.

　　[6] Vaquero J,Zuriea M,Cincu R.Vascular endothelial growth-permeability factor in granulation tissue of chronic subdural haematomas.Acta Neurochir(wien),2002,144(4):343～347.

　　[7] Murakami H,Hirose Y,Sagoh M,et al.Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate?Role of thrombowodulin in the mechaism.J Neurosurg,2002,96(5):877～884.