帕金森病患者伴精神病性症状的药物治疗

　　作者：刘娟 顾 培 作者单位：300074(中国·天津)天津市安定医院

　　【关键词】 帕金森病;精神病性症状;第二代抗精神病药物;

　　帕金森病(Parkinson's disease PD)作为一种常见的老年性疾病已越来越多的受到关注，对其治疗也日趋规范[1] 。一部分患者会伴发精神病性症状，不仅治疗困难，也阻碍了运动症状的进一步改善，严重影响晚期PD患者的生活质量。公认的处理帕金森病患者伴精神病性症状的第一步处理策略是减少抗帕金森病药物. 但当此方法不能改善精神病性症状时，医生会选择使用抗精神病药物。与第一代或传统抗精神病药相比，第二代抗精神病药引起较少与较轻的锥体外系反应和血清泌乳素升高，安全性相对较高。现就使用第二代抗精神病药物治疗帕金森病患者伴发精神病性症状综述如下。

　　1 利培酮

　　多数使用利培酮治疗帕金森病的试验是开放性试验，总体结果表明精神病性症状有显著改善。然而，在各项研究中，关于运动症状副反应的结果差异性很大，有的研究结果描述在接受利培酮治疗的所有患者中均出现运动症状恶化[2]，另一些研究报道患者的运动症状无变化[3，4]，同时还有一些试验报道的结果介于两者之间 [5，6]。一项对82例使用利培酮治疗的Meta分析显示，33%的患者出现运动症状恶化[7]。目前只有一项使用利培酮治疗的双盲试验且仅包括10名患者[8]的研究中，患者随机接受利培酮或氯氮平治疗，利培酮组简明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS)评估显示，患者的精神病性症状明显得到改善，但是两组之间的平均改善程度没有差异。

　　利培酮治疗结果存在差异性，很大程度上是由于大部分试验是开放性试验造成的，但临床医生评估帕金森症状的能力不同也是造成差异性的原因之一。而且，不同的研究会使用不同的调整剂量的方法与观察持续时间，由于大部分研究结果报道使用利培酮会加重帕金森病患者的运动症状且具有发生第一代抗精神病药物副反应的风险，很多治疗运动障碍的专家不愿意使用利培酮治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状。

　　2 奥氮平

　　第一项使用奥氮平治疗帕金森病患者的研究是开放性试验，结果表明，15名非痴呆帕金森病患者因药物引发的精神病性症状疗效明显，且不会引起运动症状的恶化[9]。2003年的一份回顾性文献表明，在使用奥氮平治疗的患者中，大约有40%的帕金森病患者出现运动症状的恶化[10]。

　　有四项使用奥氮平治疗的双盲试验中三项是安慰剂对照，一项是与氯氮平对照，后者的试验由于7名患者中的6名出现明显的运动症状下降而终止[11]。前者的三项安慰剂对照试验均证明患者的精神病性症状无明显改善，并且运动功能恶化[12，13]。三项安慰剂对照的奥氮平起始剂量为2.5 mg·d1，最多增量至10 mg～15 mg·d1，平均剂量为4.1 mg ～4.6 mg·d1。

　　总之，奥氮平对于治疗帕金森病患者的精神病性症状疗效较差，并且即使在较低剂量也会导致运动症状的恶化，故不推荐使用奥氮平治疗。

　　3 喹硫平

　　有很多报道使用喹硫平治疗帕金森病患者伴发精神病性症状的开放性研究，其中一项报道显示，43名帕金森病患者中的35名在使用喹硫平后出现精神病性症状的显著改善，并且仅有5名患者(均为痴呆患者)出现轻度的运动功能下降[14]。没有患者终止治疗。另一项使用喹硫平的双盲试验的结果显示，其治疗精神病性症状有效[15]。在这项研究中，40名患者被随机分为喹硫平组和氯氮平组，两组均出现精神病性症状的显著改善，且两组间的平均改善程度并无差别。

　　一项近期的研究报道35名伴精神病性症状的帕金森病患者使用喹硫平治疗24 mo[16]，15名(43%)患者经过24 mo以上的治疗有效，11名患者在24 mo后仍服用喹硫平，3名由于精神病性症状的改善而停药，同时3名由于经济原因而停药，未发现引起运动症状恶化的病例。

　　此外，有一些报道表明喹硫平对于睡眠结构的改善有积极的作用。一项使用喹硫平治疗帕金森病患者失眠的开放性试验发现，使用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburzh Sleep Quality Index PSQI)评估，喹硫平可以显著改善患者失眠的严重程度，使用Epworth睡眠评分法(Epworth Sleepiness Scale ESS)显示，其可以显著减少日间睡眠，且不引起运动症状的恶化[17]。由于失眠和日间睡眠减少与帕金森病患者视幻觉的发生有一定的联系，因此目前正有研究探索使用喹硫平治疗帕金森病患者的睡眠与精神病性症状之间的关系。

　　总之，喹硫平可能会诱发轻度的运动症状恶化，但与利培酮不同，在住院治疗的患者中无引起运动功能下降的报道。虽然在随机双盲安慰剂对照的试验结果尚缺乏有效性，但是由于其耐受性好，使用方便，且大部分开放性试验结果有效，所以多数权威人士认为奎硫平应该作为治疗帕金森病患者伴发精神病性症状的一线药物。

　　4 齐哌西酮

　　两个病案报道表明：齐哌西酮对于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状是相对安全的，特别是当其它抗精神病药物效果不佳或导致不可耐受的副反应时。一位患者服用齐哌西酮的最终剂量为80 mg·d1，在此剂量下患者的妄想与幻觉明显改善，且运动功能状况有所提高[18]。第二位患者在剂量120 mg·d1 时改善了幻觉与妄想，且并未出现副反应[19]。

　　虽然有试验表明齐哌西酮可能会是一些帕金森病患者出现精神病性症状的有效治疗，但是通过其治疗精神分裂症患者的回顾数据分析，精神病学家总结出：在出现EPS的风险上小于利培酮，与奥氮平相同，但是大于喹硫平与氯氮平[20]。

　　5 阿立哌唑

　　关于阿立哌唑治疗帕金森病患者的病案报道已有不少。第一个报道显示运动症状显著减退，包括严重的运动不能与构音不全，而且幻觉与妄想无改变[21];另一名患者使用阿立哌唑后出现相似的运动方面的并发症，但是听幻觉与妄想被彻底消除[22]，当出现运动不能与肌强直后停止使用阿立哌唑;第三个试验报道了3名具有精神病性症状的帕金森病患者[23],所有3名患者在使用简明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS)与临床疗效总评量表(Clinical Global Impression CGI)进行评估时，精神病性症状都有所改善，且未出现副反应的报道。

　　有2个使用阿立哌唑治疗帕金森病患者的开放性试验报道中，第一个试验包括伴有视幻觉或偏执性妄想的帕金森病患者[24]，8名中只有2名在使用简明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS)评估时精神病性症状显著改善，剩余6名患者中2名由于缺乏疗效，2名由于运动功能减退，1名由于运动功能无显著改善而换为奥氮平治疗，1名由于对于多动与意识模糊不能耐受而停止治疗。第二项开放性试验包括14名患者[25]，结果与第一个试验相似。在这项研究中，14名中的6名出现精神病性症状的改善，剩余的8名患者中3名由于帕金森症状加重，2名由于精神病性症状恶化，2名由于帕金森病症状与精神病性症状都恶化，1名由于缺乏疗效而停止使用阿立哌唑。

　　虽然有效数据显示阿立哌唑对于一些帕金森病患者的精神病性症状有效，但是其本身具有较高的副反应风险，且治疗结果的差异性较大，因此应用范围较小。

　　6小结

　　虽然使用第二代抗精神病药物有可能使老年痴呆患者的死亡风险增加[26]，但是由于其导致死亡率增加的机制仍未完全被阐明，所以它们仍会作为治疗帕金森病患者伴精神病性症状的最常用的药物。喹硫平是使用最为广泛的新型抗精神病药，可是与其它同类药物相似，也存在治疗效果的差异性。将来的研究需要进一步阐明使帕金森病患者出现精神病性症状的机制，以找到最为安全与最为有效的治疗策略。

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