大脑半球急性脑出血的手术方式选择　(附56例临床分析)

　　作者：刘晓男1，侯自明2，李 慧1，张 伟3△ 作者单位：1 137400 内蒙古科右前旗，科右前旗人民医院神经科　2 101149 北京，北京通州区潞河医院神经外科

　　【摘要】 目的 比较不同手术方式的治疗效果，为有效救治脑出血患者提供依据。方法 回顾性分析我科56例脑出血患者的临床资料，比较两种手术方式的差异和治疗效果。结果 单纯锥孔钻颅血肿清除20例，死亡4例，占20%;脑内血肿清除、去骨瓣减压26例，死亡6例，占23.1%;锥孔钻颅后行脑内血肿清除、去骨瓣减压10例，死亡3例，占30%。结论 脑内血肿清除、去骨瓣减压术仍是治疗出血量较大的患者的主要治疗方式。

　　【关键词】 脑出血;脑内血肿清除;去骨瓣减压;钻孔引流(锥颅)

　　Modus operandi selection on acute cerebral hemorrhage in cerebral hemisphere

　　LIU Xiao-nan,HOU Zi-ming,LI Hui,et al.Right Wing Front Banner People’s Hospital，Inner Mongolia 137400，China

　　[Abstract] Objective To investigate the effect of different operation approachs for getting the best guidance for the cerebral hemorrhage.Methods We retrospectively analysed operation approachs and therapeutic efficacy of 56 cases which were confirmed for cerebral hemorrhage.Results 20 of 56 cases were treated with the stereotaxic aspiration,and 4 died accounting 20%;26 cases were treated with the hematoma removal with decompressive craniectomy,and 6 died accounting 23.1%;10 cases treated with the hematoma removal with decompressive craniectomy after the treatment of stereotaxic aspiration, and 3 died accounting 30%.Conclusion The hematoma removal with decompressive craniectomy is the most important therapy for the cerebral hemorrhage patients with larger volume of blood.

　　[Key words] cerebral hemorrhage; hematoma removal; decompressive craniectomy; stereotaxic aspiration

　　脑出血是脑血管疾病中病死率及致残率很高的一种疾病，病死率约40%～50%[1]。外科手术治疗疗效优于内科治疗，已经得到临床证实[2]。我科于2006年1月-2008年10月共手术治疗脑出血患者56例，现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男44例，女12例，男女比例约为4：1;年龄37～75岁，平均51岁。其中40例明确有高血压病史，出血部位4例位于脑叶皮层，8例位于外囊，余为内囊出血破入脑室。

　　1.2 手术时间及方式 发病至手术时间最短2h，最长48h，26例行颅内血肿清除、去骨瓣减压术，20例行锥孔钻颅血肿抽吸引流术， 10例先行锥孔钻颅血肿抽吸引流术随即再行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。

　　1.3 手术方式选择及方法 (1)颅内血肿清除、去骨瓣减压术：出血量>50ml，未出现脑疝或脑疝早期(一侧瞳孔散大，经20%甘露醇250～500ml静点后瞳孔恢复正常者)选择距血肿最近区域开颅，切开皮层清除血肿，去除骨片减压，骨窗直径不小于7cm。(2)锥孔钻颅血肿抽吸引流术：出血量在30～50ml之间，用YL-1型血肿穿刺针经CT定位后选择距血肿最近的部位钻颅后置入血肿中央，抽取血肿并用尿激酶2～4万单位溶解残余血凝块，引流3～7天，血肿排空后拔除引流。(3)出血量>50ml、脑疝形成、生命体征不稳，先行锥孔钻颅血肿清除随即再行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。

　　2 结果

　　本组56例，治疗后死亡13例，死亡率为23.2%;幸存43例。幸存的43例患者术后随访6个月～1年。患者随访结果按ADL(日常生活能力)分级[3]分为5级：Ⅰ级，完全恢复日常生活;Ⅱ级，部分恢复或可独立生活;Ⅲ级，需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级，卧床，但保持意识;Ⅴ级，植物生存状态。预后良好率血肿清除、去骨瓣减压组为80%(16/20)，锥孔钻颅组为75%(12/16)，锥颅后血肿清除、去骨瓣减压组为71.4%(5/7),详见表1。表1 三种手术方式的疗效比较

　　3 讨论

　　脑出血是神经系统常见病和多发病，有着较高的病死率和致残率，其中半数在48h内死亡，6个月后仅有60%的患者能够生活自理[4]。发病时多数有高血压病史，饮酒、劳累、情绪激动以及各种原因使血压急剧增高是常见的诱因，此类患者往往以男性多见。

　　高血压性脑出血不仅对周围脑组织的压迫、损害让周围正常脑组织由近及远的发生水肿、变性、坏死等一系列病理改变，而且血脑屏障的损害、血肿分解产物的神经毒性作用均可导致严重的脑水肿，使颅内压不断升高，导致继发性丘脑下部和脑干功能损害而危及生命[5，6]。因此，高血压脑出血手术治疗的目的主要是尽早降低颅内压，防止或解除脑疝，力争改善脑血液循环，使受压脑组织及早恢复[7]，阻断危及生命的恶性病理循环，使继发脑损害最大程度的降低。

　　影响脑出血急性期预后的因素有很多，其中术前的意识状态，出血量及部位，GCS评分、体温等因素起重要的作用[8]，应根据患者的不同情况选择不同的治疗方法。

　　手术方法的选择：大脑半球突发出血30ml即有手术指征，但是因为高血压脑出血患者多数年龄偏大且由于长期动脉硬化脑供血不良等原因常伴有不同程度的脑萎缩，对于颅内容物代偿能力有所增加。本组选择颅内血肿量为50ml作为分界点，当患者出血量较大>50ml时，未出现脑疝可考虑行颅内血肿清除，去骨瓣减压术;30ml<出血量<50ml，患者一般状况尚可和(或)年龄偏大，伴有其他系统疾病时，可考虑行锥孔钻颅血肿清除引流术;当患者出血量>50ml且出现脑疝，生命体征不稳定，估计可以耐受手术时，先行锥孔钻颅血肿清除引流术，随即行颅内血肿清除术，可以为彻底减压充分止血创造手术时间。

　　本组56例患者，死亡13例，行颅内血肿清除、去骨瓣减压术死亡率为23.1%，锥孔钻颅血肿清除术死亡及植物生存4例占20%，锥孔钻颅后行开颅术死亡3例占30%。锥颅后血肿清除、去骨瓣减压组明显高于其他两组，可能与选择病例多为重症患者有关。

　　不同手术方式的优缺点：(1)颅内血肿清除、去骨瓣减压术，其优点是减压充分、止血彻底、术后脑肿胀有膨胀空间、脑顺应性恢复良好、血压降低明显，减少了二次出血可能。缺点是手术费时，对脑组织损伤较大，术后患者反应较重，还需行颅骨成形术。(2)锥孔钻颅血肿抽吸术，其优点是操作简单，不受场合、设备的限制，对脑组织损伤小，有利于神经功能的恢复，液化技术有助于促进血肿吸收、缩短病程等。其缺点是减压不充分，血肿清除缓慢不彻底，并且手术不是在直视下操作，有一定的盲目性，可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血。而再出血是导致患者死亡的主要因素[9]。(3)锥颅后血肿清除、去骨瓣减压术，颅内血肿清除、去骨瓣减压术能够有效地降低高颅压，但往往耽误急救时间。先行锥孔钻颅穿刺吸出血肿，为进一步做开颅手术赢得了时间，其手术成功率大大增加，不失为一种抢救危重脑出血患者的有效手段。本组10例本方法患者在锥孔钻颅血肿清除后成功施术10例，死亡3例，成效明显。对于极其危重患者的抢救，应用此方法。

　　综合以上分析，锥孔钻颅血肿清除术能够在短时间内降低高颅压，是治疗大脑半球脑出血的一种快捷、微创的手术方式，但对于出血量较多者不能行有效减压、且有再出血的可能性，故术后应严密观察病情变化，一旦出现早期脑疝应立即开颅手术。颅内血肿清除、去骨瓣减压术对于出血量>50ml病例可以解决高颅压，是治疗此类患者首选的手术方式。已有脑疝形成的，采取锥孔钻颅后颅内血肿清除、去骨瓣减压术的方法治疗危重脑出血患者，可以取得明显效果。急性脑出血发病率高，病情复杂，变化多样，预后凶险，治疗方法不能一概而论，应根据病情具体分析，得出针对性方案，颅内血肿清除、去骨瓣减压对于出血量较大的患者仍是主要的治疗方式。

　　【参考文献】

　　1 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):150-151.

　　2 陈衔城,吴劲松,周晓平,等.高血压脑出血外科规范化治疗的疗效比较-多中心随机前瞻性研究.中国临床神经病学,2001,9(2):365-368.

　　3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,2005，870.

　　4 Counsell C，Boonyakarnukul S，Dennis M，et al.Primary intracerebral hemorrhage in the Oxfordshire Community.Cerebrovascis，1995，5(1)：26-34.

　　5 杨朋范，王如密.高血压性脑出血的外科治疗现状.立体定向和功能性神经外科杂志，1999，12(4)：56-59.

　　6 宋清安，陈志标.微创手术治疗重型高血压基底节区脑出血.中国微创外科杂志，2005, 5(11)：938-939.

　　7 薛庆登. 神经外科学.天津：天津科学技术出版社,1990，344-350.

　　8 陈敬绵.96例高血压脑出血患者30天生存相关因素分析.中国康复理论与实践,2005,11(8):605-606.

　　9 赵春平，秦家振，魏群，等.采用微创手术治疗高血压脑出血.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1)：80-81.