超早期显微手术经侧裂治疗高血压壳核出血

　　作者：田力学　王刚　张洪兵　王浩

　　【摘要】 目的 探讨经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血的效果。方法 根据CT显示出血量的不同，小骨窗手术23例，骨瓣开颅7例，均在发病7h内超早期采取经侧裂入路显微手术方法，清除壳核区的血肿。结果 术后24～28h复查头颅CT示血肿清除>90%者17例，<60% 8例。随访6～12个月ADL分级：生存25例，随访恢复良好11例，占36.7%;中残者8例，占26.7%;重残者7例，占23.3%;植物生存1例，占3.3%;死亡3例，死亡率10.0%。结论 经侧裂入路显微手术确切保护血管、神经及脑组织减少神经功能损失，是治疗壳核区高血压脑出血行之有效的方法，本组<7h手术者死亡率为10.0%，低于国内外报道。

　　【关键词】 脑出血;超早期;经侧裂入路;显微手术

　　现代神经外科对高血压基底节区脑出血的治疗不再仅满足于挽救患者的生命，而如何提高术后神经功能恢复(ADL)质量是一重要课题。2002年1月～2005年1月，笔者分别采取骨瓣开颅或小骨窗手术，经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血30例，取得较好的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例;年龄32～79岁，术前有高血压史28例;卒中史3例，合并心脏病2例，糖尿病2例。CT扫描示出血位于壳核内囊17例，其中破入脑室者7例;壳核外囊13例。出血量按多田氏公式计算，血肿>90ml者6例，平均50ml。临床病情分级：术前格拉斯哥昏迷评分>13分5例，9～12分9例，6～8分16例。单侧瞳孔散大5例。对侧肢体肌力障碍28例;锥体束征阳性5例。术前意识状态(意识障碍神经病学分级标准见表1)：Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级10例，Ⅳα级7例，Ⅴ级0例。

　　表1 意识障碍神经病学分级标准　略

　　1.2 手术方法 本组30例均在发病7h内手术。全麻，仰卧位，头转向健侧。头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线(顶结节与翼点连线的前2/3)，由前下向后上作一6cm斜切口或弧形切口。所有患者均行扩大翼点入路，以便根据病情需要施去骨板减压。显微镜下自外侧裂中上部锐性分开蛛网膜，经过侧裂或皮质无血管区，解剖出一个长2～3cm的入口，然后逐步深入到岛叶皮质表面，在无血管区作一长约2～3cm切口，不急于牵拉吸引，而是在显微镜下，对血肿由浅而深进行清除深入约0.5～1.5cm即可达血肿腔。手术成功的标志：脑压下降满意，无活动性动脉出血。不应强调彻底清除血肿，以降低颅内压满意为标准。不应强调彻底止血，以无活动性动脉出血为标准。

　　1.3 术后处理 (1)术后常规应用止血剂和降颅内压药，控制颅内压;(2)术后应控制患者的血压，特别是舒张压，以防再发出血;(3)应用抗生素防治颅内感染和肺部感染;(4)防治应激性消化道出血发生;(5)后期应用恢复神经功能药物。

　　1.4 治疗结果 术后24～28h复查头颅CT，示血肿清除>90%者17例，<60% 8例;本组随访6～12个月ADL分级：生存25例，随访恢复良好(指生活自理，能从事一般体力劳动)共11例，占36.7%;中残者(指存在不同程度的智力、记忆力减退、言语障碍、偏身感觉减退和运动失调、生活能部分自理)8例，占26.7%;重残者(指智力减退、重度偏瘫、偏身感觉丧失、大小便失禁、需专人护理或留院者)共7例，占23.3%;植物生存1例，占3.3%;死亡3例，死亡率10.0%。死亡原因再出血1例，大脑后动脉梗死1例，继发肺部感染1例。

　　2 讨论

　　高血压性脑出血是高血压病中最严重的并发症，出血部位最常见于基底节，占高血压脑出血的70%～80%，死亡率和致残率较高。高血压脑出血手术方法颇多，但可概括分为两大类，即开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿术。一般情况下，开颅血肿清除多采用切开皮层，进入血肿区，创伤较大，创伤和手术麻醉时间的延长，易加重这些脏器的损伤，导致术后并发症增多，脑组织反应重，不利于患者康复。穿刺引流术，虽然创伤小，但血肿往往不能一次清除干净且无法止血，术后再出血率高。运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。本组30例患者，除5例产生严重并发症和再出血外，余恢复基本满意。我们多选择无脑疝及无严重颅压增高者，血肿量在30～60ml范围内;对于颅压严重增高、术中脑膨出者，不宜选择此入路，因此时外侧裂分离困难，易造成脑组织牵拉性损伤，可改经颞上回或颞中回入路。

　　重症高血压脑出血多在数小时内死亡，主要原因是脑疝所致的生命中枢衰竭[1]。经抢救存活者也多伴严重致残或呈植物性生存。故目前国内外学者普遍提倡采用超早期(发病后6～7h内)手术。我们的经验是术前准备可以同步进行，各科室要通力协作，为尽早手术大开“生命绿色通道”和“手术直通车”服务。本组<7h手术者死亡率为10.0%，低于国内外报道。根据高血压脑出血的病理生理变化，脑出血后6～7h血肿周围开始出现脑水肿、组织坏死，并随着时间的延长而加重[2]。经外侧裂入路，术后脑水肿轻，减少了脱水药物用量，缩短了病程，提高了生存质量。与保守治疗相比，减少了脱水药物用量;与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，并且最大限度地保护了正常脑组织，减轻了脑损害。经翼点外侧裂入路行高血压脑出血血肿清除术，其适应证与传统的手术方法相同，但更适用于基底节出血向外侧形成血肿者。根据本组手术治疗的体会，外侧型局限性及外侧型出血进展至内囊的高血压脑出血，以经大脑外侧裂和颞中回入路为好，经颞中回入路易于接近血肿，但Heschl回受损的机会较多，损伤后可出现感受性失语(优势半球)[3]。我们体会到，分开外侧裂后直达脑岛，可避免对脑皮层的损害，手术效果较好。

　　从侧裂入路避免损伤大脑中动脉、侧裂引流静脉及供应基底核区的内外侧豆纹动脉，以防术后基底核区脑梗死[4]。手术操作有条不紊，由浅及深，并在良好的显露下能够保护侧裂血管及血肿内囊侧的脑组织，动作轻柔;血肿清除过程中，吸引器的吸力不宜过大，以防因附壁血块也被强行吸除导致新的出血，必要时可将一硅胶管置入血肿腔并以适当压力冲洗;清除血肿后应在血肿腔内注满生理盐水，以避免因突然减压脑组织移位而撕裂桥静脉造成术后硬膜下血肿。破入脑室者需行脑室外引流。血肿腔内放置引流管对降低脑出血手术死亡率有极其重要的意义，不仅可以观察术后有无再出血，也可起引流作用[3]。对术前已有脑疝发生或有脑疝前兆者宜行骨瓣开颅手术并去骨瓣减压，以策安全。小骨窗手术具有快速、微创的优点，且能在直视下清除血肿并进行止血，适用于术前无明显脑疝迹象，脑干功能代偿良好的病例。

　　术后常规收入神经外科监护室，密切监测心、肺、肝、肾功能。合理控制术后血压，有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节[3]。术后控制血压，保持血压平稳，若术后血压不超过150/100mmHg，可不予处理;血压超过此范围时，可在动态血压监测的基础上予以短效降压药物，术后将舒张压控制在90mmHg以下是预防再次脑出血的重要措施[5]。高血压脑出血多发生于老年人，出血前往往有长时间的高血压病史，出血后约有1/3患者出现肾功能异常[6]，因此术后的综合治疗是影响预后的重要因素之一。本组有14例术后即行气管切开，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，以免引起脑组织进一步损害。重症患者术后即留置胃管，强化早期鼻饲，保持水电解质平衡。

　　总之，高血压脑出血的外科治疗方法很多，随着显微外科和微侵袭神经外科的发展，人们在寻求简洁、损伤小、效果佳的治疗方法。随着CT检查的普及和较好的选择手术时机及手术方式上微侵袭概念的引入，其术后死亡率明显下降且术后患者的生存质量大大提高[7]。

　　【参考文献】

　　1 刘增良，刘洋，高伟达，等.高血压脑出血手术治疗临床分析.神经疾病与精神卫生，2005，5(1)：61-62.

　　2 王忠诚.神经外科学，第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，684-687.

　　3 Neau JP,Ingrand P,Counderq C,et al.Recurrent intralaccebral hemorrhage.Neurology,1997,49(1):106-113.

　　4 宋奎勤，荆延芝，张景荣，等.显微手术治疗高血压脑出血32例.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(12)：555-556.

　　5 宋建华，方志敏，陈建宁，等.小骨窗手术治疗基底核区高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(1)：33.

　　6 王冠军.侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血36例分析.中国误诊学杂志，2003，3(12)：1864.

　　7 徐侃，黄蕾，张燕飞，等.微创手术治疗高血压脑出血的临床研究.中国神经精神疾病杂志，2001，27(6)：444.

　　作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院神经外科