纤维支气管镜治疗重型颅脑损伤并发肺不张36例
发表时间：2010-08-20 浏览次数：446次
作者：曹元江 段敏 田建萍 冯军 鲁世永
【关键词】 纤维
重型颅脑损伤患者常伴有呼吸道防御功能减弱、神经反应迟钝等症状，且易并发肺部感染、肺不张，致使患者缺氧窒息，从而加重脑水肿及颅内高压，影响预后。我院自1998年以来经纤维支气管镜治疗重型颅脑损伤并发肺不张36例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例;年龄35～76岁，平均41岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均在8分以下。其中合并胸部外伤14例，均行气管切开或气管插管，多参数监测。
1.2 临床表现 患者最突出的表现为呼吸困难加重，呼吸机辅助呼吸时气道压力偏大而无明显原因解释;监测到血氧饱和度持续下降，肺野呼吸音减弱或消失，并排除原发病本身所致者;吸痰时吸痰管不能顺利进入气道远端或不能吸出或仅吸出少量痰液;X线胸片或CT示肺叶、肺段不张或一侧肺不张。
1.3 治疗方法 气管切开者经气管套管进镜，按常规行纤支镜操作。纤支镜进入下气道后即可见大量脓性黏稠分泌物及痰栓，胸部创伤者可见血凝块，昏迷患者气道内可见误吸的胃内容物。这些气道内容物完全或大部分堵塞一侧肺段、肺叶支气管、主支气管，甚至大部分堵塞气管管腔。立即行负压吸引，将气道内分泌物迅速吸出，分泌物黏稠不易吸出时，用灭菌生理盐水加温至37℃后用10～20ml分次灌洗，总量不超过100ml，冲洗后立即用负压吸引器抽吸(压力<13.3kPa)。也可于灌洗液中加入一定量无刺激性抗生素、地塞米松、α-糜蛋白酶等，帮助减轻炎症、降低气道高反应性、避免因冲洗引起气道痉挛，同时还可稀释痰液使易于吸出。必要时用活检钳将痰栓及胃内容物、血凝块等钳出或钳碎后吸出。边进镜边吸引，直至将气道可见范围内的分泌物及异物彻底清除。情况允许时可用纤支镜前端刺激黏膜诱发咳嗽，使远端分泌物移向较大气道便于吸引。部分患者一次治疗效果不佳时，可反复多次进行，每周以2～3次为宜。
1.4 结果 患者经治疗后动脉血氧分压迅速上升、二氧化碳分压下降，呼吸衰竭得以纠正，肺不张患者经1～5次治疗后均完全复张。3例患者因原发病病情严重，通气功能及换气功能均严重障碍，呼吸衰竭难以纠正而死亡。
2 讨论
2.1 肺不张 肺脏一侧或其某一叶、段，局部无气体，以致引起肺泡萎陷时称为肺不张，重型颅脑损伤患者常因咳嗽无力、咳嗽反射减弱或消失致排痰困难、气道阻塞而发生肺不张、呼吸衰竭，危及生命。胸部肺CT检查是诊断肺不张的重要方法，能了解病变范围、病变部位。
2.2 肺不张形成原因 气管切开后呼吸道直接对外界开放，咳嗽及排痰机制障碍;气管湿化不足，患者高热、脱水，或呼吸机湿化装置故障。反复用吸痰管吸痰常造成气管、支气管黏膜损伤，金属套管插管时损伤常导致局部黏膜渗血，血痂形成，痰痂以血痂为中心逐渐扩大形成血痰痂。有些患者(如肋骨骨折、血气胸患者)不能用拍背等方法刺激咳嗽。合并肺部感染的患者呼吸道黏稠分泌物增多。
2.3 纤支镜的应用价值 用纤支镜行气道管理，不仅可在直视下了解气道阻塞的部位、程度，更可以直接明确阻塞的病因，迅速、准确解除气道阻塞，通畅气道，还可以肺灌洗，使不张的肺叶很快复张，动脉血氧分压迅速上升、二氧化碳分压下降，呼吸衰竭得以纠正。
作者单位： 262500 山东青州，青州市人民医院神经外科
