急诊开颅探查夹闭破裂动脉瘤7例
发表时间：2010-08-19 浏览次数：1110次
作者：陆培松， 陈 波， 袁志诚， 王 鹏 作者单位：江苏大学附属人民医院神经外科， 镇江 212002
【摘要】 目的：探讨颅内动脉瘤破裂的手术治疗时机和方法，提高脑动脉瘤破裂Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级患者的抢救成功率。方法：脑动脉瘤破裂7例均行CT检查，术前行CT血管造影4例。均在3 h内直视下夹闭动脉瘤并清除血肿，行去骨瓣减压4例。结果：破裂动脉瘤无1例死亡，按GOS评分，优良5例，自行出院1例，重度残废1例。结论：急诊手术是抢救垂危破裂垂危脑动脉瘤惟一有效方法。
【关键词】 颅内动脉瘤;破裂出血;动脉瘤夹闭;去骨瓣减压术;急诊手术
颅内动脉瘤破裂出血易造成颅内血肿、脑疝，病情凶险，往往导致患者死亡。及早开颅手术清除血肿，探查并夹闭颅内动脉瘤，可有效提高垂危脑动脉瘤患者的抢救成功率。我科2006年1月~2008年8月，急诊采用翼点入路、应用显微神经外科开颅手术夹闭7例颅内动脉瘤，获得了较好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 颅内动脉瘤破裂出血7例患者，男3例，女4例，年龄45~73岁，平均57.5岁。诱因为大便用力、劳累和情绪激动，排除外伤史。患者发病时表现有不同程度头痛、颈抵抗等脑膜刺激征，呕吐，意识障碍以及生命体征改变。术前有一侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失及偏瘫等一侧脑疝表现者2例。有双侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失及四肢瘫痪等双侧脑疝表现者1例。病情按Hunt-Hess分级：Ⅳ4例、Ⅴ级3例。
1.2 辅助检查 所有患者术前均在发病2 h内行头颅CT检查，有颅内血肿、脑疝形成3例。颅内血肿中，额叶血肿1例;颞叶血肿2例。术前作了CT血管造影术(CTA)检查4例。CT检查提示颅内动脉瘤发生部位，位于M1至M2移行分叉处2例，前交通动脉瘤2例，后交通动脉瘤3例。动脉瘤体直径0.3~1.0 cm有6例，>1.0 cm 1例。均为动脉瘤破裂出血。
1.3 方法 全部病例均经翼点入路，3例经外侧裂显露动脉瘤，4例经颞上回前部，其中5例术中动脉瘤破裂，采用夹闭破口，阻断载瘤动脉控制出血后，成功夹闭动脉瘤。对术前已有已有脑疝者或术后颅内压仍高的患者，常规行去骨瓣减压术，以使患者能平稳度过术后脑水肿期。本组4例行去骨瓣减压。术后常规抗感染、降颅内压、3“H“疗法、尼莫地平静滴等治疗，并予脑室持续外引流，保持呼吸道通畅，必要时及时行气管切开，同时积极防治并发症。
1.4 结果 本组7例患者全部夹闭动脉瘤，根据GOS评分，出院时恢复良好5例，重度残废1例。术后随访3~6个月，经全脑血管造影术复查显示动脉瘤消失6例，自行出院1例。
2 讨 论
颅内动脉瘤破裂患者症状往往迅速恶化，甚至出现脑疝，应立即进行手术治疗。夹闭动脉瘤行清除脑内血肿和清除蛛网膜下腔血块及血性脑积液，对降低颅内压、减轻脑血管痉挛，抢救患者生命起到极其重要的作用[1]。本文Hunt-Hess分级Ⅴ级3例，脑疝形成，CT检查后有脑内血肿，有蛛网膜下腔出血，立即开颅行血肿清除及探查夹闭动脉瘤，其中两侧大脑中动脉M1与M2移行处动脉瘤破裂。一侧大脑后交通动脉瘤破裂，恢复优良2例，自行出院放弃治疗1例。
对动脉瘤破裂形成脑内血肿、脑疝形成的病例行血肿腔径路，能迅速清除血肿和降低颅压。作者的体会是大部分血肿清除后，再解剖脑池、显露探查颈内动脉、颈内动脉分叉，大脑前动脉及大脑中动脉分叉，待动脉瘤夹闭后再彻底清除血肿。探查手术极有可能引起动脉瘤的破裂、大出血，术前要准备动脉瘤阻断夹，一旦破裂在大口腔的吸引器配合下来取夹破口，阻断载瘤动脉等方法，控制出血。术后均去大骨瓣减压，其中2例出血，均采用夹裂口方法得以控制。
颅内动脉瘤急性破裂并出血后，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级患者应尽早手术治疗的看法统一，而Ⅳ级以上患者何时手术留有争议[2，3]。既往许多学者对于高级别SAH患者的治疗态度较为悲观，采取保守治疗者病死率高达80%[4，5]。本文4例经CTA检查明确动脉瘤诊断，急诊手术取得满意疗效，笔者体会显微手术应注意以下几点：(1)术前有脑积水脑室扩大者应行脑室穿刺、置管，无脑积水可腰大池置管，术中钻孔时开放引流管，同时合并使用脱水剂，降低颅内压，使术中获满意显露;(2)术中要充分解剖脑池，尽可能吸除凝血块及血性脑积液，应锐性开放脑池。尤其将接触动脉瘤时，术前应根据CTA动脉瘤的情况，选择合适的动脉瘤夹。夹闭瘤颈应距载瘤动脉距离合适，避免载瘤动脉狭窄、成角或残留瘤颈。
颅内血肿、脑脊液循环障碍、脑血管痉挛及动脉瘤直接造成的脑损害均可引起颅内压力急剧增高。在动脉瘤破裂后的短时间内能干尽早清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解。早期急诊手术治疗，及早清除蛛网膜下腔出血，术后腰大池常规置管引流，可减少脑血管痉挛发生。但引流量应控制在250 ml/d左右，过速引流可致蛛网膜下腔颗粒闭塞，增加交通性脑积水的发生率。辅以尼莫通静脉微泵注入20 mg/d，同时适当扩容升高血压。
脑动脉瘤理想的影像学检查是CT血管造影术。它作为一种无创性检查手段，其对动脉瘤诊断的敏感度可达95%[5]。它不仅可准确显示动脉瘤和瘤颈的形状，还能显示动脉瘤与周围结构的关系及瘤顶与载瘤动脉的关系，为显微手术提供可靠依据。充分的术前准备能避免盲目探查，但对病情急剧恶化、出现脑疝者应立即手术治疗，以提高患者的生存率。
【参考文献】
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