立体定向下多靶点治疗精神发育迟滞16例报告

　　作者：吴勤奋， 柳琛， 张文德 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院神经外科, 解放军第474医院神经外科， 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】目的：探讨立体定向下多靶点毁损术治疗精神发育迟滞的临床效果。方法：在CT定位下，应用脑立体定向技术对16例精神发育迟滞患者进行颅内多靶点毁损治疗。按全国精神外科协作组织1988年制定的评定方法及韦氏智力量表(WISC)进行疗效评定。结果：16例患者术后精神测评结果显示恢复2例，显著进步9例，进步3例，无效2例，有效率为87.5%，手术对智力无影响。结论：立体定向下多靶点毁损术是治疗精神发育迟滞的有效方法,有利于提高患者生活自理和适应社会的能力。

　　【关键词】 立体定向技术; 多靶点; 精神发育迟滞

　　Multitarget treatment of mental retardation by stereotactic techniquesa study of 16 cases

　　WU Qinfen, LIU Chen, ZHANG Wende

　　(Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To explore the clinical effect of stereotactic radiofrequency multitarget lesion for the treatment of mental retardation. Methods: With CT localization, 16 patients with mental retardation were treated by stereotactic radiofrequency multitarget lesion. Their therapeutic effects were evaluated by Wechster Intelligence Scale (WIS) and Nutional Psychosurgery Cooperation Request on Modern Psychosurgery Operation Cure (protocol) in 1988. Results: Postoperative followup study indicated that, two patients recovered, nine patients progressed remarkably, three patients improvement and only two patients showed no change; The efficiency rate was 87.5%. The psychosurgery had no impact on intelligence. Conclusion: The stereotactic rediofrequency multitarget lesion is an effective method to treat mental retardation. It is helpful to improve the selfcare ability and social adaptability of patients.

　　Key words: stereotactic techniques; multitarget; mental retardation

　　精神发育迟滞(mental retardation)是一组由生物，心理和社会因素所致的广泛性发育障碍，起病于大脑发育成熟(18岁)前，临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病[1]。其治疗较为棘手，我科于2004年8月～2007年11月应用立体定向手术治疗此类病例16例，取得较好的疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料16例患者中男性9例，女性7例，年龄11～23岁，平均15.6岁，发病年龄4～9岁，病程5～12年，平均7.7年。本组16例患者均表现为先天智力低下，合并有冲动、攻击、毁物、自伤、他伤、幻觉、妄想、动作怪异等症状。入院时均以明确诊断为精神发育迟滞，智商(IQ)均低于70分，平均61分。入院后由精神科医生依据CCMD3(中国精神障碍分类与诊断标准第3版修)中精神迟滞诊断标准和韦氏智力量表(WISC)[2]进行筛选，智商>120分为优秀;110～119分为中上水平;90～109分为中等水平;80～89分为中下水平;70～79分为临界水平;<70分为智力低下。本组病人均经3次以上正规住院系统治疗。长期定量服用不同的抗精神病药物3种或以上，仍不能控制症状，病人和(或)家属强烈要求手术治疗，并签署知情同意书，由精神病科、神经外科、麻醉科医师讨论一致同意手术。

　　1.2手术方法静脉复合麻醉，安装ASA602s型定位头架，CT定位，选择层面，根据层面确定大脑原点及其在定位仪上的坐标值，再根据坐标值和手术拟订靶点计算各靶点数据，将拟订靶点每个数据校正后，取眉间上9.0～12.0 cm 、中线旁开2.5～3.0 cm切开头皮，对称钻骨孔2个，直径1.0 cm，术中记录各靶点电阻抗和脑电生理变化。依据计算数据对拟订靶点用RFG3CF射频系统(Radionics公司)进行射频热凝治疗。射频电极为1.65 mm或1.82 mm，以靶点为中心，自下而上行2点热凝。热凝参数：时间65～75 s，温度60～80℃，毁损范围0.6 cm×0.6 cm×0.9 cm。靶点毁损时均需进行呼吸、心率监测。本组16例均采用选择性多靶点治疗，其中扣带回+杏仁核+内囊前肢+内侧隔核7例，扣带回+杏仁核+内囊前肢5例，扣带回+杏仁核+右侧丘脑背内侧核2例，扣带回+内囊前肢+尾状核下束2例。手术后CT验证靶点无误。术后常规对症处理，10～15 d出院。

　　1.3疗效评定精神病科和神经外科医师在术前和术后3～17个月对16例患者进行综合评定，其中11例定期回院行精神检查，5例进行电话随访。临床疗效评价采用的全国精神外科协作组1988年制定的评定方法[3] ：Ⅰ级(恢复)：症状完全消失，功能正常，能适应生活，不需任何治疗;Ⅱ级(显著进步)：症状基本消失，功能基本正常，能适应生活不需任何治疗;Ⅲ级(进步)：症状减轻，功能有所缺陷，在生活适应方面还有各种问题，或在较大药物治疗下达到Ⅱ水平;Ⅳ级(无效)：症状无变化;Ⅴ级(加重)：症状加重;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为有效，Ⅳ、Ⅴ级为无效。量表评价采用临床疗效总评量表(CGI)，简明精神病评定量表(BPRS)，社会功能量表(SDSS)，阳性症状量表(SAPS)等。智力测评采用韦氏智力量表(WISC)。

　　2结果

　　2.1术后精神测评结果本组16例患者术后随访6～36个月，平均18个月。精神测评结果：恢复2例，显著进步9例，进步3例，无效2例，有效率为87.5%。其中1例术后1～3个月残留部分症状而行二次手术，术后3个月随访，显著进步。

　　2.2术前和术后量表测评结果本组BPRS、SAPS和SDSS显示总分较术前明显减低,差异均有统计学意义(P<0.01)(表1)。

　　表1手术前后量表评分(略)

　　注：与术前比较， *P<0.01

　　2.3智力测评结果本组16例术后 1个月 、3个月 、6个月，IQ测评结果平均为61分、63分、63分，较术前略有改善，可能与病人精神症状减轻、注意力及合作程度改善有关。

　　2.4手术并发症16例患者术后小便失禁3例，暂时性发热2例，缄默性失语2例，气颅1例，睡眠增多2例，记忆力障碍2例。均在术后7～21 d内恢复。

　　3讨论

　　精神发育迟滞多与分娩时早产、难产、遗传、神经生化、父母、环境等因素有关[4]。该类儿童多有轻微脑功能障碍，其IQ测评低于正常，合并有不同类型的精神障碍，考虑原因有：(1)脑功能障碍致器质性精神障碍，如注意力缺陷，情绪易激动，冲动，行为刻板或强迫行为等。(2)此类患者在平日的学习、生活中，与同龄人比较均有明显差距，易给患者造成精神上的压力和挫伤，久之会激发情绪及行为问题如逆反心理、自卑、焦虑、抑郁、人格障碍、自伤，异食癖等。此类疾病多采用教育训练，促进脑代谢药物及抗精神病药物治疗,但疗效不佳[5]。本组16例患者均采用脑立体定向下多靶点组合毁损治疗，其治疗只针对患者的精神症状。如对妄想、幻觉阳性等症状者选用双侧扣带回及右侧丘脑背内侧核毁损;有冲动、攻击行为时联合双侧杏仁核、隔核毁损;有强迫、焦虑、恐惧时联合双侧内囊前肢毁损;有抑郁时选择双侧尾状核下束毁损。根据患者症状合理设计手术入路及参数，采用不同组合多靶点联合毁损效果较好。本组患者术后均性格温和、听话、顺从，暴力倾向和怪异动作等症状减少或消失。患者术后IQ较术前略有提高，考虑可能与术后精神症状改善或消失，注意力及合作程度改善有关[6]，说明手术对智力无明显影响。本组术后BPRS、SAPS和SDSS评分较术前均明显减低，说明手术对患者认知社会活动和生活的能力有明显改善。全国精神外科协作组制定的手术病人选择标准(全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求)规定手术年龄因在18～70岁之间，精神发育迟滞患者其发病在18岁之前，此时期是患者掌握和学习文化知识和生活技能的关键时期。如果该阶段出现冲动、攻击、毁物、自伤、他伤、幻觉、妄想、动作怪异等精神症状，对社会、家庭和个人会产生严重危害，因此在征得患者家属同意，排除相关手术禁忌证后，可积极手术治疗，从而对改善患者预后、提高生活质量有明显的效果。本研究认为对于此类患者可以考虑适当放宽手术年龄界限，尽管手术是治疗精神发育迟滞的有效方法，但仍需配合教育训练和药物治疗，建立良好的家庭、社会环境，加强社会活动和生活自理能力的锻炼也至关重要，并做好长期随诊和跟踪指导治疗。

　　【参考文献】

　　[1]徐韬园,杨德森.现代精神病学[M].上海:上海医科大学出版社,2000.418424.

　　[2]王书荃,张绪洋.韦氏儿童智力量表理论和应用[M]. 北京:人民教育出版社,1998.115.

　　[3]全国精神外科协作组. 关于现代精神外科手术治疗的要求[J].立体定向和功能性神经外科杂志,1990,3:5557.

　　[4]王雅荪，潘季芬.266例儿童精神发育迟滞相关因素的调查[J].中华围产医学杂志，2000，3(3)：I72I73.

　　[5]汪辉，李秀荣.精神发育迟滞合并精神分裂症的临床分析[J].中华精神科杂志,2000，33(1)：4143.

　　[6]张文德,吴勤奋.选择性多靶点毁损治疗难治性精神病[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(3):132133.