脑室-腹腔分流术治疗脑积水22例临床分析
发表时间：2010-08-12 浏览次数：427次
作者：依马木·依达依吐拉， 林 琳， 阿吉·亚森， 许敏华， 刘新志， 马小强 作者单位：(新疆医科大学附属中医医院神经外科， 新疆 乌鲁木齐 830000)
【关键词】 脑室 腹腔分流术 脑积水 临床分析
脑积水是神经外科常见疾病之一，主要由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和(或)蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大，脑实质相应减少[1]。目前,脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，VPS)作为治疗脑积水的重要手段，已在神经外科临床得到广泛应用。我院于2003～2008年应用脑室-腹腔分流术治疗脑积水22例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例患者中男性13例，女性9例，年龄5～71岁，病程8个月～3年。全部病例均经CT或MRI检查证实为中、重度脑积水，脑室系统对称性扩大。非交通性12例，交通性10例。先天性脑积水7例，蛛网膜下腔出血后4例，头部外伤后7例，脑膜炎后2例，小脑扁桃体下疝畸形合并脑积水1例，肿瘤合并脑积水1例。
1.2 手术方法 全组病例均采用脑室-腹腔分流术进行治疗，手术在全麻下施行分流管脑室端后入法(枕角穿刺)。导管腹腔端经胸腹皮下隧道引至左下腹部麦氏点切口，切开腹膜，检查分流装置通畅后，将其远端置入腹腔内，固定于左下腹部盆腔，长20～30 cm，再分别缝合皮切口。采用美国Phoenix Biomedical corporation公司生产的凤凰中压分流管。
2 结果
术后1周内均行头颅CT复查， 17例脑室大小已恢复和基本恢复正常。术后随访21例， 4例出现并发症,其中引流管梗阻2例，均发生于腹腔端梗阻，为大网膜包裹，经腹腔探查解除包裹后症状消失;颅内感染1例， 取出分流管，抗感染治疗，待脑脊液基本正常后行对侧脑室-腹腔分流术;癫痫1例，经抗癫痫治疗痊愈，随访3年未复发。
3 讨论
目前治疗脑积水以外科手术治疗为主,手术方式有脑室与脑池分流(如脑室-上矢状窦分流术，三脑室造瘘术等)、脑室与体腔分流术(如脑室-腹腔分流术、侧脑室-胸腔分流术) 等。脑室-腹腔分流术是由Kausch 1905年首次开展用于治疗脑积水，目前已广泛应用，成为治疗各类脑积水的经典术式。脑室-腹腔分流术操作较简单，效果较肯定，但术后易出现一些并发症,其中部分并发症是可以预防的，绝大多数并发症发生后，可以采取相应的措施而得到有效的控制[2～4]。
3.1 分流管堵塞 引流管梗阻的发生率为14%～58%[5]。其原因为:脑脊液中蛋白含量过高;室管膜层受损，脑室内存有絮状物;引流管扭曲、压扁;腹腔端被大网膜包裹。减少分流管堵塞需注意以下几个方面：(1)术前脑脊液中蛋白、细胞数应正常或接近正常。对于脑脊液中蛋白含量较高的患者，先采用侧脑室外引流，待脑脊液中蛋白含量降低后再行脑室-腹腔分流术;(2)脑室端管的长度要适宜。(3)应避免分流管的损伤和扭曲。(4)打开腹腔时， 应避免损伤腹腔脏器及血液流入腹腔， 若医院条件允许时， 也可用腹腔镜将腹腔管送入小网膜囊。本组22例未发生脑室端的堵塞，有2例(9.1%)分流管腹腔端梗阻，均为大网膜包裹，经腹腔探查解除包裹后症状消失。
3.2 术后感染 脑室-腹腔分流术术后并发感染是最严重的并发症，其发生率为5%～12%[6]，包括颅内感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染。其发生原因为：(1)颅内感染： 通常与手术无菌操作不严格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有关。(2)腹腔感染：可因腹腔内脏器炎症蔓延所致。(3)分流管皮下隧道感染：分流手术因皮下隧道长，创伤范围大，加之分流管的刺激作用，表皮的葡萄球菌可通过切口粘附于分流管外壁，且药物很难奏效， 有时隧道局部过浅， 导致分流管逐渐外露， 增加感染的机会。(4)不明原因感染。为了预防术后感染，关键是术中严格执行无菌操作原则，术前需排除腹腔脏器炎症及腹膜炎，术中控制隧道皮下深度。
3.3 分流过度 分流过度是脑室-腹腔分流术的另一个常见并发症。临床对颅内压力测量不准，导致分流泵低阻抗，术中穿刺脑室后放液过多、过快，术后按压分流泵次数过多均可造成分流过度，表现为裂隙状脑室、硬膜下血肿、硬膜下积液等。故术前准确掌握颅内压力，选择压力适宜的分流泵，术后适当控制分流泵按压次数，多能避免因分流过度所产生的不良后果[7]。本组均采用中压型分流管，未发生分流过度并发症。
3.4 癫痫 分流术后癫痫发生率为9%～24%，癫痫的发生是因分流手术行脑室穿刺而造成皮质损伤所致[8]。特别是反复穿刺经侧脑室额角置管者、分流系统感染者、脑室内分流管校正次数多者的发病率高。一般脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关[9]。本组1例术后第1天癫痫发作，经抗癫痫治疗痊愈，随访3年未发生癫痫。分流术后使用抗癫痫药物预防癫痫尚有争议，有学者建议术后预防性抗癫痫药至少应用1个月以后根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药[9]。
另外 还可出现分流管断裂和脱出、腹股沟疝、腹腔囊肿、腹腔粘连、肠梗阻、肠扭转、肠绞窄、连接部位脱落或断裂等并发症，这些并发症临床上少见，但仍需注意防范。
总之，脑室-腹腔分流术是治疗脑积水安全而有效的手术方式，大部分手术并发症可以采取相应的措施而得到有效的控制。
【参考文献】
[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社，2001.940.
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[7] 王启弘，刘恩重，韩占强，等.脑室-腹腔分流术治疗脑积水[J].中华神经外科杂志，2001，17(5):305.
[8] 赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社，2005.304.
[9] 史益民.脑脊液分流术引起的颅内并发症及其防治[J] .国外医学神经外科学分册，1989，2:82.
