不同入路下显微外科切除颅内巨大脑膜瘤28例临床分析

　　作者：田海龙, 夏海成, 栾新平, 刘亮, 朱正权 作者单位：(新疆医科大学1附属肿瘤医院神经外科, 2第二附属医院神经外科, 新疆 乌鲁木齐 830000)

　　【摘要】 目的： 探讨颅内巨大脑膜瘤的手术入路及治疗效果。 方法： 回顾性分析显微手术切除28例巨大脑膜瘤的临床资料。根据肿瘤所在部位，选择相应手术入路：双额冠状皮骨瓣纵裂入路9例,翼点入路1例,额颞入路3例,顶枕入路11例，枕下入路1例，远外侧入路1例，幕上下联合入路2例。结果：SimpsonⅠ级切除10例，SimpsonⅡ级切除11例，SimpsonⅢ级切除5例，SimpsonⅣ级切除2例。19例获得随访，随访40 d～27个月，平均15.6个月，偏瘫2例均在1年内肌力逐渐恢复，生活自理;1例9个月内视力持续下降，左眼失明，右眼光感，2例5～11个月视力无改善; 1例14个月后复发，1例死于其他疾病,余12例预后良好。结论： 巨大型脑膜瘤血供丰富，大多数肿瘤已累及重要血管神经。手术入路应根据不同部位肿瘤生长的特点。

　　【关键词】 巨大脑膜瘤; 手术入路; 治疗效果

　　Microsurgical excisions of 28 large meningiomas with different apporachs

　　TIAN Hai-long, XIA Hai-cheng, LUAN Xin-ping, et al

　　(Department of Neurosurgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To study the effective methods and skills of microsurgical excisions of large meningiomas with different apporachs. Method: Twenty eight cases were analyzed retrospectively who experienced different apporachs to resect large meningiomas. According to the locations， different apporachs were experienced： via bilateral-fronto and longitudinal fissure apporach in 9 cases; via pterional apporach in 1 cases; via frontotemporal apporach in 3 cases; via parietooccipitales apporach in 11 cases; via suboccipital apporach in 1 cases; via distallateral apporach in 1 cases; via supra and infra tentorium apporach in 2 cases. Results: The tumors were removed in Simpson Grade Ⅰ in 10 cases, removed in Simpson Grade Ⅱ in 11 cases, removed in Simpson Grade Ⅲ in 5 cases, removed in Simpson Grade Ⅳ in 2 cases, 19 patients were followed up for 40d～27 months ，averagely 15.6 months.The 2 hemiplgia patients had improved for less than 2 years. One patient′s eyesight had depravated for 9 months, with one eye being blind and the other being light sensation. Two patients had no improvement in 9 months follow up period. One patient recurred after 14 months and 1 patient died from other illness.The rest 12 patients had good outcome. Conclusion: Large meningiomas have rich blood and great blood vessels and nerves have been affected tumors in different location. It should be removed in different apporachs.

　　Key word: meningiomas; apporachs; clinical effect

　　脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，发病率仅次于第一位的胶质瘤。根据WTO标准，直径>6 cm为巨大脑膜瘤,小脑幕脑膜瘤直径>3 cm为巨大脑膜瘤[1]。脑膜瘤切除术后预后较佳，但巨大脑膜瘤多位于颅底或静脉窦旁，肿瘤体积巨大，累及重要血管神经，肿瘤血供丰富，术后并发症多，增加了手术难度和危险性。2002年4月～2007年9月新疆医科大学附属肿瘤医院及第二附属医院采用显微外科手术切除颅内巨大脑膜瘤28例，无手术死亡，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 28例患者中男性17例，女性11例。年龄31～77岁，平均48.9岁。病程5 d～50个月。 肿瘤部位：嗅沟6例，蝶骨嵴(包括蝶骨嵴内、外侧)及鞍结节4例，镰旁及窦旁9例(其中2例骑跨镰旁两侧)，前中颅窝联合受累2例，大脑凸面3例，小脑幕3例，下斜坡枕大孔区1例。肿瘤直径4.1～10 cm，其中1例小脑幕脑膜瘤直径约为3.9 cm，符合巨大脑膜瘤。头痛15例,头晕5例,肢体无力4例,视力下降10例,癫痫2例。影像学检查：15例行颅骨平片检查，其中5例有颅骨改变及颅内钙化，表现为肿瘤部位骨板增厚，骨瘤样改变。颅内外板被破坏有骨缺损者3例。CT检查27例,平扫为稍高密度或等密度影,其中23例均匀强化,边界清楚，4例出现周边环形强化。MRI 检查26例,呈长T1长T2均匀信号,边界清楚,均匀强化，部分出现环形或片状强化。DSA检查24例，可见相应脑动脉移位，肿瘤染色，其中单侧颈外动脉主供血5例，双侧颈外动脉主供血6例，单侧颈内外动脉主供血5例，双侧颈内外动脉主供血6例，椎动脉供血2例，颈内动脉成像1例，显示供血动脉。

　　1.2 手术方法 所有病例均在显微镜下切除。双额冠状皮骨瓣纵裂入路9例,翼点入路1例,额颞入路3例,顶枕入路11例，枕下入路1例，远外侧入路1例，幕上下联合入路2例。肿瘤切除范围按Simpson分级标准[2]。

　　2 结果

　　Ⅰ级切除10例，Ⅱ级切除11例，Ⅲ级切除5例，Ⅳ级切除2例。全组2例凸面脑膜瘤完整切除，其余26例分块切除。术中出血量<1 000 ml 者14例,1 000～2 000 ml者7例, >2 000 ml者7例,其中2例出血量>5 000 ml，全组无死亡病例。术后再出血手术清除血肿1例，高热3例，精神症状5例,脑脊液漏4例(其中合并感染1例),偏瘫2例,视力下降1例,切口感染并头皮坏死3例,上消化道溃疡1例,癫痫1例。术后病理:砂粒体型5例,合体细胞型6例,纤维母细胞型6例, 脑膜内皮型10例，血管源型1例。随访40 d～27个月，平均15.6个月，19例获得门诊及电话随访。偏瘫2例,均在1年内肌力逐渐恢复，生活自理;1例9个月内视力持续下降，左眼失明，右眼光感，2例5～11个月视力无改善; 1例14个月后复发，1例死于其他疾病,余12例预后良好。

　　3 讨论

　　本组双额冠状皮骨瓣纵裂入路9例(包括嗅沟6例，前中颅窝联合受累2例，大脑凸面1例),其中前中颅窝联合受累2例，以前颅窝底受累明显，故采用冠状入路，行额底肿瘤切除;大脑凸面肿瘤1例，为充分暴露肿瘤并达到美观效果，亦使用冠状入路。嗅沟脑膜瘤冠状手术入路，不仅为暴露肿瘤，而且是为保护丘脑下部、第三脑室前部、颈内动脉和视神经的需要。因其骨瓣足够大和低，其前缘尽量靠近眶缘，充分显露肿瘤及其基底，重要供血动脉及引流静脉，避免切除过多肿瘤表面脑组织，肿瘤接近颅底时，抬高头位，减少额叶牵拉，显微镜下可获得良好视角。首先暴露肿瘤前极，术中仔细辨认临近血管、神经及周围解剖结构，分块依次切除肿瘤前极两侧部分。处理肿瘤后极时，注意辨认丘脑下部、第三脑室前部、颈内动脉和视神经正常结构，并加以保护，此时要认清肿瘤供血血管同过路血管的关系，切勿将大脑前动脉分支误认为供瘤动脉而损伤。为防止鞍区结构受损，术中向前方牵拉肿瘤，开放的额窦以混有抗菌素之骨蜡封闭，额骨及颅底骨瓣重建，防止脑脊液漏。本组术后发生脑脊液漏4例(鼻漏1例，皮下漏3例)，其中1例合并感染。术后连续腰穿减压，针对敏感菌加强抗炎治疗，症状多在2周内好转。

　　镰旁及窦旁脑膜瘤9例全部采用顶枕入路，骨瓣过中线1～2 cm，以肿瘤为中心，当肿瘤靠近中央旁小叶时，骨瓣尽量开大，避免损伤过多运动感觉皮质。应用显微外科技术切除肿瘤，必须保护引流静脉[3，4]。本组涉及中、后1/3矢状窦脑膜瘤8例，术中微小的静脉梗塞便可造成严重的神经系统损害，可能引起急性脑水肿、肢体偏瘫甚至死亡。当肿瘤同中央沟静脉紧密粘连，要特别注意对中央沟静脉及附近Rolandic静脉、外侧静脉隐窝的保护，显微镜下沿中央沟静脉走向两侧分开蛛网膜，仔细分离，在静脉两侧分块切除肿瘤。本组1例横跨矢状窦巨大脑膜瘤，出现术后偏瘫3个月后好转。术中强行切除与皮质引流静脉粘连紧密肿瘤组织，造成其损伤出血，术后引发脑水肿。所以，如果肿瘤同引流静脉粘连紧密，宁可在静脉上残留肿瘤薄片也不可强行切除。

　　小脑幕巨大脑膜瘤的手术入路有翼点入路、改良扩大翼点、颞下入路、额颞海绵窦入路、岩周入路、枕下入路、幕上下联合入路等[4,5]。本组3例肿瘤全部骑跨天幕，根据肿瘤占据幕上下比例以及同窦汇距离远近，分别采用枕下入路1例，幕上下联合入路2例。采取不同入路的优点：(1)术中充分显露肿瘤并探明其与各颅神经关系;(2)颞叶与小脑牵拉少;(3)能够保留横窦、乙状窦、基底静脉;(4)术中可早期阻断血供[3,4]。颅内压高低对手术暴露至关重要。本组1例老年合并高血压患者，术中因血压波动影响颅内压，造成术中急性小脑肿胀，对肿瘤暴露造成困难。术中多用锐性分离，避免盲目电凝是防止颅神经损伤的关键，滑车、三叉神经是手术操作中最易误伤之颅神经[3,5]。切开小脑幕和需要打开Meckel囊时必须加以保护，对横窦处理需小心。本组3例术前脑血管造影显示，尽管肿瘤近窦生长，但横窦并未完全闭塞，术中损伤横窦，使用明胶海绵压迫，敷以医用耳脑胶粘贴修补，可以止住出血，且不影响窦的通畅。

　　蝶骨嵴(包括蝶骨嵴内、外侧)脑膜瘤多为颅内外双重供血，颅底许多血管可参与供血，如脑膜中动脉、眶脑膜动脉、筛前动脉等[6,7]。本组3例蝶骨嵴脑膜瘤中2例为颈内外双侧供血，包括颅骨经硬膜参与供血。该部位肿瘤体积大、位置深，其内侧可与视神经、颈内动脉、海绵窦、下丘脑等部位相连，前方可侵入眶内，下方可侵蚀颅底，外侧可影响颞骨，后方可深入后颅窝，肿瘤较大时，可包绕、破坏周围重要结构，手术显露困难。传统翼点入路受眶缘、颧弓限制，病变靠近内侧者暴露欠理想[8]。解剖研究证明,当额颞开颅的范围扩大到包括眶外侧壁及颧弓时，视野角明显增加，甚至可暴露基底动脉分叉点或大脑后动脉第二段[6～8]。本组3例蝶骨嵴脑膜瘤采用额颞入路的目的是最大限度地显露肿瘤，较便利地处理肿瘤基底，尽早阻断血供，肿瘤若侵及海绵窦，且通过此入路可行海绵窦外侧肿瘤切除或进入海绵窦切除肿瘤可兼顾前颅窝和斜坡，保证肿瘤切除彻底。

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