小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血60例临床分析

　　作者：成晓江 作者单位：新疆医科大学第一附属医院神经外科， 附属肿瘤医院神经外科， 新疆 乌鲁木齐 830000

　　【摘要】 目的： 探讨小骨窗开颅显微手术在治疗高血压脑出血中的临床应用。方法： 回顾性分析2003年6月～2004年1月经小骨窗显微手术治疗高血压脑出血60例的临床资料,均采用小骨窗开颅显微镜下血肿清除,部分病例术后予尿激酶溶解引流残余血肿。结果： 术后随访1年，根据日常生活能力分级法，60例中1级10例，2级25例，3级10例，4级10例，死亡5例，病死率为8.3%。 结论： 小骨窗开颅显微手术是治疗高血压脑出血的效果满意的手术方法，其手术操作损伤小、时间短、创伤轻微，术后防治并发症和积极的康复治疗对预后至关重要。

　　【关键词】 小骨窗 显微手术 高血压脑出血

　　Clinical analysis of small hole craniotomy in the treatment of 60 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage

　　CHENG Xiao-jiang， Maimaitili·Aisha， LIU Liang, et al

　　(Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830000, China)

　　Abstract： Objective： To discuss the clinical experience of the key-hole craniectomy for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods： Data of 60 cases of the key-hole craniectomy microsurgery for hypertensive intracerebral hemorrhage from June, 2003 to January, 2004 were reviewed retrospectively. All cases accept key-hole craniectomy microsurgery to move the hemotoma, and drainage remain hematoma by urokinas esolution. Results： All patients were followed up 1 year, and the curative effects were assessed according to activity of daily living (ADL). Among them, 10 cases were classified by ADL as grade Ⅰ, 25 cases grade Ⅱ, 10 cases grade Ⅲ, and 10 cases grade Ⅳ, 5 cases died. The fatality rate is 8.3%. Conclusions： The key-hole craniectomy microsurgery is a good treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage. The treatment has the profit of microwound, short operation time, lightly injury; to avoid postoperative complications and do recover exercise actively is important for prognosis.

　　Key words： key-hole craniectomy; microsurgery; hypertensive intracerebral hemorrhage

　　高血压脑出血是神经外科常见急症，起病急，病情凶险，预后差，病死率、致残率均较高。近年来，随着显微神经外科的发展及手术技术的提高，其病死率逐渐下降。我院2003年6月～2004年1月经小骨窗微创手术治疗高血压脑出血60例，取得较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组高血压基底节区脑出血患者60例，其中男性38例,女性22例。年龄38～76岁,平均(58.6±6.2)岁。有明确高血压病史者55例,否认既往有高血压病史者5例,但入院时血压均高。术前神志清醒10例,嗜睡27例,浅昏迷15例,中度昏迷6例,深度昏迷2例;瞳孔散大8例。术前CT显示壳核内囊区出血32例,壳核外囊区出血18例,丘脑出血10例;壳核出血破入脑室9例,丘脑出血破入脑室6例。血肿量按多田公式计算[1], 40～50 ml 35例, 51～60 ml 18例, 61 ml以上7例。

　　1.2 治疗方法 采用小骨窗开颅显微手术进行治疗。术前20%甘露醇快速静滴脱水,所有患者均在全麻插管下手术。根据头颅CT片定位, 切口选择在颞部发迹内,纵行直切口或弧形切口,头皮切口长5 cm,以小乳突撑开器显露颅骨,钻一孔后扩大骨窗为3 cm×3 cm大小,“十”字切开硬脑膜, 脑穿针穿刺血肿腔,抽出血肿中液体部分,使脑压下降,距颞极约3 cm切开皮层进入血肿,显微镜下用小口径低负压吸引器轻轻抽吸,同时间段用生理盐水冲洗,将血肿全部或大部分吸除。血肿腔创面上出血点及豆纹动脉出血用双极电凝直接止血,较小渗血者敷以明胶海绵或止血纱布,术后血肿腔放置引流,血肿破入脑室者引流管置于脑室内。术后行脱水、激素、神经营养及高压氧等常规治疗。术后24 h内复查头颅CT，如有残余血肿,可经引流管注入尿激酶1万单位加入生理盐水5 ml溶解后注入,闭管2 h后放开引流,每日1次,引流管放置一般不超过5 d。如复查CT示残余血量较少,可拔引流管。

　　1.3 预后评价 以日常生活能力(ADL)分级法为评价指标[2]。1级：完全恢复日常生活;2级：部分恢复或可独立生活;3级：需人帮助，扶拐可走;4级：卧床，但保持意识;5级：植物生存状态。

　　2 结果

　　全组60例均于术后第1天行头颅CT扫描,血肿清除率均在80%以上。2例因血压控制不理想于术后第3天及第7天发生再出血,经再次手术治愈;2例并发肺部感染。死亡5例,4例死亡原因为中枢衰竭,另1例的死亡原因为并发肺部感染;生存55例,术后随访1年,按ADL分级法评定预后, 1级10例，2级25例，3级10例，4级10例，死亡5例，病死率为8.3%。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机的选择 对条件合适的病人,应早期或超早期手术,及早减轻血肿对脑组织的压迫,可提高生存率和生存质量。出血形成的脑膨胀是引起颅内高压的主要原因，出血可突然改变颅内压、脑灌注压、血肿区的脑血流和血肿部位支配的神经功能,早期手术可迅速清除血肿,缓解颅内压力,解除脑组织受压,阻断因此而形成的恶性循环,使继发脑水肿、脑缺氧大为减轻,继发性脑损害降低到最小程度,有效保护残存的神经功能,提高生存率及生存质量。Cook等[3]报道早期手术再出血发生率增高。严国山等[4]认为6～12 h是手术最佳时机,但重症者则主张在6 h以内行手术以挽救生命,而许鹏等[5]认为7 h以内施行手术效果好。研究表明,超早期脑周围组织水肿、出血、变性只有1 mm,6 h后上述变化逐渐加重。郭良文等[6]报道,发病2 h～7 d行手术者均未发生再出血,早期手术未见再出血率增加。本组60例中有2例再出血分别发生于术后第3日和第7日,均术后血压偏高,认为再出血可能与血压控制不理想有关,而与手术时机无关。本组患者大多数在6～24 h内手术,手术成活率较高,提示早期手术相对安全,由于本组病例样本量小,且无对照，适宜的手术时机还有待进一步研究观察。

　　3.2 手术方法 现今高血压脑出血的手术治疗主要是穿刺碎吸、微创小骨窗及大骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压术3种[7]。CT定位锥颅碎吸其优点是不用开颅,直接穿刺血肿抽吸,对脑组织损伤小,但存在操作上的盲目性,血肿清除不彻底,尤其是术中遇有活动性出血时无法止血,而术后多次注入尿激酶溶解血肿又会相应增加颅内感染和再出血几率,频繁复查CT则增加了患者经济负担。传统大骨瓣开颅血肿清除术手术创伤大,手术引起的脑损伤和脑水肿反应重,对全身各系统器官干扰大,因而手术病死率高,可达28%～48%,重残亦在30%左右,主要适用于发生脑疝患者的抢救。因此，我科在多数病例中选择小骨窗开颅显微外科治疗高血压脑出血。结合本组病例总结手术经验如下：(1)定位准确：术前切口应根据头颅CT显示最大出血层面取头皮纵形切口,尽量缩短手术入路,并避开重要功能区,防止盲目操作,以防损伤正常脑组织。手术切口可采用直切口或弧形切口,可根据具体情况选择。开颅骨窗直径一般应在2.5～3 cm以内,创伤小,开颅迅速,缩短手术时间。(2)显微镜的使用：术中采用显微外科技术,使手术操作更精细,对可疑出血点镜下电凝止血,有效地防止术后二次出血,对已有脑疝形成而时间相对较短的患者,用显微外科技术能安全清除血肿,精确电凝出血点,而不损伤正常脑组织,能及时降低颅内压改善微循环[6]。采用小骨窗开颅血肿清除具有以下优点：(1)手术操作简化,开颅迅速,创伤较小;(2)直视下清除血肿,可彻底止血;(3)减压充分,增加了偏瘫、失语等神经系统症状的康复机会及防止脑疝发生;(4)因高血压脑出血多为中老年人,一般不需行颅骨修补术;(5)小骨窗处的张力在没有颅内压监测的情况下可作为观察颅内压的一个窗口;(6) 因增加了安全性,突破了以前年龄高、心肺功能差者不能手术的限制。故在严格掌握适应证的前提下,该项技术是目前治疗高血压脑出血的一种较理想的方法。

　　3.3 手术技巧 术中尽量少用或不用脑压板，借助吸引器与双极电凝配合达到充分暴露、减轻牵拉所致人为脑损害。进入血肿腔后选用低电凝止血，低负压吸引。清除血肿时不要强求完全清除，只要有效减压即可[8]。大血凝块夹碎后小块取出，切忌整块取出;否则会加重脑组织损伤,并引发新的出血。如果血肿量大，要逐渐减压，防止骤然减压造成中线结构摆动致脑干及脑深部结构损害，宜先清除血肿中央的血块,血肿壁及其粘连紧密的小血块可不必清除,以免大出血及更大的脑组织继发损伤,如减压完全、脑组织塌陷满意者,少量残余不必强求彻底清除,此时可在血肿腔内置一根引流管,术后行尿激酶注射;血肿破入脑室者,宜开放脑室,廓清脑脊液,置引流管于脑室内引流,减少血性物质的刺激,防止术后脑积水、癫痫及脑梗塞等的发生。清除血肿后，血肿腔较大时予以生理盐水注满，避免脑压急剧下降脑组织塌陷撕裂桥静脉出血。若发现未出血的豆纹动脉主干,不应电凝,以免造成更广泛的脑缺血性损伤。小骨窗开颅显微手术是高血压脑出血的一种有效的治疗方法，其手术操作损伤小、时间短、创伤轻微;加强手术技巧，早期干预，术后防治并发症和积极的康复治疗对预后至关重要。

　　【参考文献】

　　[1] Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, et al. Volume of intracere-bral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality[J].Stroke,1993,24：987-993.

　　[2] 肖春云.早期康复治疗对急性脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力 (ADL)的影响[J]. 临床和实验医学杂志,2006,5(8)：1179-1180.

　　[3] Cook D, Mulrow C, Haynes R. Systemmatics review;synthesis of best evidence for clinical decisions[J].Ann Lutern Med, 1997, 12(6)：376-380.

　　[4] 严国山,沈士新,付向阳,等.微创术治疗高血压脑出血36例分析[J].中国微创外科杂志,2002,2(4)：255.

　　[5] 许 鹏,王艳菊.不同部位高血压性脑出血不同术式探讨[J].中国微创外科杂志,2004,4(5)：429.

　　[6] 郭良文,张雪山,李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血[J].中国现代神经疾病杂志,2004,4(5)：320.

　　[7] Matthew EF, Gregory JR, Julian TH. Spontaneous intracerebral hemorrhage： a review[J].Neurosurg Focus, 2003,15 (4)：1-16.

　　[8] 夏国道,姚建社,包 平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志,2003,10(3)：231.