穿刺置管脑室外引流治疗高血压脑室出血
发表时间：2010-08-10 浏览次数：415次
作者：朱迪 海 燕 牛忠平 梁旭光 作者单位：赤峰市中心医院神经外科，内蒙古赤峰 024001
【摘要】 目的：高血压脑室出血(包括原发脑室出血及脑实质出血破入脑室)的治疗方法及其治疗效果评价的分析。方法：对89例高血压脑室出血病例采用穿刺置管脑室外引流治疗。结果：30天内死亡8例，l~3个月内因其他并发症死亡4例，3个月存活77例，病死率13.5%，按日常生活能力评定存活77例，ADL Ⅰ级14例，ADL Ⅱ级24例，ADL Ⅲ级34例，ADL Ⅳ级4例，ADI Ⅴ级1例。结论 ：穿刺置管脑室外引流治疗高血压脑室出血，疗法简单，救治及时迅速,疗效确切，病死率及致残率低。
【关键词】 高血压;脑室出血;脑室外引流
1993年12月至2003年12月，我科收治高血压脑室出血并行穿刺置管脑室外引流患者89例，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男57例，女32例，平均年龄57.3岁。术前偏瘫81例，意识朦胧18例，浅昏迷43例，中度昏迷24例，深昏迷3例。起病至治疗时间为3~68h，平均11.6h。
1.2 CT检查
单纯脑室出血18例，基底节区出血破入脑室3l例，丘脑出血破入脑室40例。一侧脑室出血32例，双侧脑室出血36例，侧、Ⅲ、Ⅳ脑室均有出血者2l例，呈急性梗阻性脑室扩张55例。
1.3 方法
本组病例在常规内科治疗基础上立即行经额锥颅穿刺置管脑室外引流，选发际后2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，徒手锥颅钻孔，在导针导引下置入直径3mm的硅胶脑室外引流管深约5~7cm，术后第二日开始，以尿激酶每日2万单位+生理盐水3~4mL稀释后注入脑室，夹闭管2小时后开放。置管时间以不超过1周为宜。本组置管时间6h~13d，平均6.3d。
2 结果
术后30天内死亡8例，其中1例死于肺内感染引起呼吸衰竭;1~3个月内因各种并发症死亡4例，3个月存活77例。按日常生活能力评定(ADL)疗效。其中：ADL Ⅰ级(恢复正常生活)14例。ADL Ⅱ级(日常生活能自理)24例，ADL Ⅲ级(生活需要帮助，可扶拐行走)32例，ADL Ⅳ级(卧床不起，有意识)4例，ADL Ⅴ级(植物生存状态)l例，术后病死率13.5%(12/89)，存活77例，总有效率86.5%(77/89)。
3 讨论
高血压中脑室出血包括脑实质出血破入脑室者占26%~60%不等,过去认为高血压脑出血并脑室出血者无论内科或外科治疗其效果均较差。据文献报导病死率高达70%，故一般不主张手术治疗：Daverat等[1]于1991年对166例平均6l岁的自发性脑出血前瞻性调查发现病死率为3l%。最近国内有人研究分析90例急性脑出血患者在30天内病死率35%[2]。刘志红等[3]对156例高血压后脑出血破入脑室治疗研究分析，30天病死率为26.9%。本组病例病死率为13.5%均低于报道。穿刺置管脑室外引流治疗高血压脑室出血迅速缓解颅内压，清除脑室内血肿的手术方法具有确切有效的治疗价值。高血压脑室出血后，一方面脑室出血可加重脑实质出血所造成的颅内高压征，从而加重病情变化;另一方面两侧脑室压力不平衡，一侧脑室往往受压或中脑导水管、Ⅲ、Ⅳ脑室积血梗阻，而致急性梗阻性脑室扩张。颅内压持续升高的危害性在于使脑灌注压不断降低，当颅内压持续升高至60~80mmHg以上时，脑灌注压降至10~20mmHg以下，脑循环接近停止，这时不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神经元胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶解[4]。所以及时有效清除血肿可以减轻脑组织的压迫，阻止血肿发展过程中血液成分对周围脑组织的损害，同时避免脑室扩张，最大限度减少颅高压所致的恶性循环是治疗本病的关键，穿刺置管脑室外引流性能在早期有效缓解脑室内出血引起颅高压征[5]。关于脑室外引流时间我们的体会是：3~6h引流有助于及早疏通脑脊液循环，避免脑室扩张和中线移位，终止颅高压-脑水肿的恶性循环，使脑组织得到及时有效的保护，脑损害减轻到最低程度。另在穿刺置管成功、引流开始时，须注意防止因脑脊液流速过快至颅压骤降诱使患者呕吐、窒息及再次出血。对于置管时间一般以不超过一周为宜，以防颅内感染、引流过度等并发症，对于个别病例，视病情可置管7~14d，复查CT见脑室梗阻现象基本消退，或抬高引流管见引流液澄清，量少于30mL/d，后可拔除引流管。高血压脑室出血，曾有人认为病死率约50%左右[6]。本组病人12例死亡，其中3~6h内手术死亡l例，6~24h之内手术死亡3例，24~72h内手术治疗死亡4例(其中l例死于肺内感染)。可见超早期手术穿刺置管脑室穿刺外引流治疗高血压脑室出血，可明显减少病死率。在对远期预后研究中，我科对89例病例中可随诊47例患者出院后3~6月复诊，复查CT出现交通性或梗阻性脑积水病例3例，占6.3l%(3/47)。据国内有关文献，脑室出血后远期并发脑积水，发病率约2.9%~26.7%左右[7]。表明穿刺置管脑室外引疏在治疗脑室出血过程中，可及早疏通脑脊液循环通路，并尽早清除脑脊液循环中血液成份，可在很大程度上防治脑积水的形成，对高血压脑室出血远期预后亦有良好防治。因此，穿刺置管脑室外引流是在根治高血压脑室出血疾患确实、有效的关键措施之一。
【参考文献】
[1] Daverat P,Castel JP，Dartigues JF,et al.Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.A prospective study of 166 cases using multivariate analysis[J].Stroke,1991,22(1):1-6.
[2] 刘勇红,万琪,张光运,等.高血压脑出血患者30天预后的影响因素[J].中华老年心血管病杂志，2002,4(5):322-324.
[3] 刘志红,叶自力,曾中搏,等.高血压脑出血破入脑室的微创治疗[J].中国医刊,2003,38(8):37-39.
[4] 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):3.
[5] 许宏伟,袁甏,杨军,等.重型脑室出血的临床及预后研究[J].脑与神经疾病杂志,1999,7(1):226-227.
[6] 朱友德,文薇,孙明华,等.丘脑出血的临床及治疗[J].国外医学.神经病学神经外科学分册,1995,22(2):62-65.
[7] 余惠平,李万川,张和平.64例原发性脑室出血并阻塞性脑积水外科冶疗[J].福建医药杂志,2001,23(4):49-50.
