免冲洗单纯引流治疗慢性硬膜下血肿的临床体会
发表时间：2010-08-10 浏览次数：401次
作者： 张震军 张春阳 苏里 作者单位：包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头 014010
关键词：免冲洗单纯引流治疗慢性硬膜下血肿
我科1999年10月至2005年10月采用钻孔免冲洗单纯引流的手术方法治疗慢性硬膜下血肿113例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
113例患者中，男性92例，女性21例，平均年龄72岁。受伤距手术时间3~12周。住院时间7~10d。
1.2 临床表现
头部外伤史102例，头部外伤史不详11例。头痛、头晕106例;恶心、呕吐55例;癫痫发作5例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分80例，13~14分22例，小于13分11例。113例患者中，视乳头水肿92例，浅反射减弱70例，肌力减弱85例，病理征阳性者50例;有高血压病史者14例，糖尿病史者8例，心肺疾患者24例，凝血功能异常者3例。
1.3 头部CT或MRI表现
血肿呈低密度表现者82例，混杂密度(以低密度为主混有等或稍高密度影)表现者23例，等密度表现者8例;单侧血肿102例，双侧血肿11例，血肿量50~180mL。
1.4 手术方法
113例患者均行钻孔引流术。在基础麻碎加局麻下行患侧小切口，长约2~3cm，钻骨孔直径约1.0cm，以单极电刀电凝硬脑膜，直径稍小于引流管，将带导丝的引流管于最后一个侧孔处折弯约120°~150°,经硬脑膜电凝处紧贴上层血肿壁斜向进入血肿腔，深度以最后一个侧孔刚进入血肿腔为佳，当有酱油样陈血快速沿管流出时,即拔出导丝,夹闭引流管并接无菌引流袋,将钻骨孔所得的骨沫回填引流管周围的骨孔,逐层缝合头皮各层,手术即完毕。待病人返回病房后,嘱病人平卧12h以上,于床旁将引流管悬高并解除夹闭，持续缓慢引流，引流管最高点即是引流的陈血刚好通过而进入引流袋中的转折点,具体高度约10~20cm。术后12h的引流量一般占总量的1/2~2/3，术后24h后即可放低引流，约2~4d后根据复查头部CT显示血肿完全或大部分消失、24小时无引出液时即拔除引流管。
2 结果
113例行钻孔引流术患者中，因凝血机制障碍死亡1例，张力性气颅死亡1例，其余均痊愈出院。其中104例随访2个月~3年，仅1例双侧等密度慢性硬膜下血肿术后1个月复发，再行引流术后痊愈出院，随访半年无复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿系属头外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。临床上老年人、儿童多发。因头伤轻微，起病隐袭，临床表现多无明显特征，容易误诊，从受伤到发病一般在1~3个月。对于该病的形成机制，过去有许多假说，如血肿腔内高渗透压机理，现已被否定。目前多数研究证明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。Murakami 等[1]研究表明：血肿的产生和扩大与桥静脉、皮质小血管、蛛网膜颗粒损伤和血肿液中纤维蛋白降解产物增多、纤溶亢进、血肿包膜壁层新生毛细血管等因素有关;Liliang 等[2]研究表明，血肿包膜毛细血管内皮细胞中血栓调节素表达呈阳性，血肿中血栓调节素含量明显高于末梢血，并且血肿中凝血因子Ⅴ和Ⅷ缺乏也是血肿量不断增加的主要原因之一。据此国内外同行一致认为彻底冲洗和持续引流是治疗慢性硬膜下血肿的根本，而彻底冲洗血肿腔又是降低术后复发率的关键。无论微创还是钻孔冲洗引流，目前文献报道的血肿复发率为3.7%~37%[3]。我们采取的手术方式特点是：(1)单孔免冲洗：只钻一个骨孔，只在血肿腔置管引流而不冲洗，术式简单易操作。采用钻孔而非锥颅引流的原因是为避免并发颅内血肿的产生，我们认为无论微创锥颅的器械怎样改进也改变不了盲穿的现实操作，本组病例无一例并发颅内血肿。(2)单极电凝硬膜：强调以单极电凝硬膜，这样电凝过的硬膜就碳化失去弹性和阻力，且直径稍小于引流管的直径，而非传统的以手术刀“十”字锐性切开，目的是当引流管进入血肿腔时，可使硬脑膜紧贴抱紧引流管而避免气体的进入，另外也避免了陈旧血从管外溢出。(3)穿刺时将导丝的头部折成120°~150°经硬脑膜切开处紧贴上层血肿壁斜向置入血肿腔可有效避免损伤脑组织。(4)术后床旁限速引流：通过调整引流管的高度(10~20cm)达到缓慢引流的目的，引流管的最高点即是引流的陈旧血刚好通过而进入引流袋中的转折点，这样做可有效避免因减压过于迅速而使脑内压力迅速下降，引起血肿对侧桥静脉撕裂所致硬膜下血肿的形成,也有效的避免了硬脑膜与颅骨之间的压力迅速降低导致硬膜外血肿的形成，另外也避免了过快引流导致的剧烈头痛、烦躁不安甚至癫痫发作和气颅的产生。(5)拔除引流管指征明确：术后2~4d所有病例症状明显改善、复查头颅CT发现慢性硬膜下血肿明显减少、多数患者仍有少量脑脊液密度样表现时果断拔管。经2个月~3年随访的104例病人中，仅1例复发，复发率明显低于目前文献的报道。总之，免冲洗单纯引流的方法是我们近几年临床上摸索出来的治疗慢性硬膜下血肿的一种简便、易行、效果良好的手术方法。
【参考文献】
[1] Murakami H,Hirose Y,Sagoh M,et al.Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate?Role of thrombomodulin in the mechanism[J].J Neurosurg,2002,96(5):877-884.
[2] Liliang PC，Tsai YD,Liang CL,et al.Chronic subdural haematoma in young and extremely aged adults:a comparative study of two age groups[J].Injury , 2002,33(4):345-348.
[3] Gao LD，Wang ZC . Chronic subdural hematoma Neurosurgery[M].First edition.WuHan:Hubei technology publisher,1998：336-338.
