经颧弓翼点入路切除巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤

　　作者：刘波 作者单位：新疆医科大学第一附属医院神经外科， 第四附属医院神经外科

　　【摘要】 目的：探讨应用经颧弓翼点入路切除巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的效果。方法：对经颧弓翼点入路显微手术治疗的10例巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：10例巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，全切6例，次全切4例，随访8例，无复发。结论：应用颧弓翼点入路手术，能够充分显露中颅底，肿瘤显露良好，是切除巨大内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的较好入路。

　　【关键词】 颧弓翼点入路 蝶骨嵴脑膜瘤 显微外科手术

　　Microsurgery operation of transzygomatic pterional approach to remove giant sphenoid ridge meningiomas

　　LIU Bo, ZHOU Qing-jiu, LIN Lin, et al

　　(Departmnent of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract： Objective： To evaluate the outcome of microsurgery operation of transzygomatic pterional approach to remove the giant inner sphenoid ridge meningiomas. Methods： Ten patients with giant sphenoid ridge meningiomas received microsurgery operation of transzygomatic pterional approach from March, 2002 to October, 2007 in our hospital, their clinical data and following up were retrospectively analyzed. Wide exposure of the middle skull bases were performed and the tumour mass were removed under microscopy to avoid important structures of the intracranial artery injuried. Results： The giant sphenoid ridge meningiomas were removed totally in six patients under microscopy. And four patients were subtotal removed. Conclusions： Transzygomatic pterional approach can exposure middle skull bases sufficiently. The tumour can be exposured favourably, and the visual field is obvious, so that the important structures injury may be avoided. This approach is advantageous to the inner sphenoid ridg meningiomas particulary.

　　Key words： transzygomatic pterional approach; sphenoid ridge meningiomas; microsurgery

　　蝶骨嵴脑膜瘤(sphenoid ridge meningiomas，SRMs)临床较为常见，根据肿瘤与脑膜的粘着部分可分为3种：内侧型(内1/3)或床突型、中1/3或小翼型、外侧型(外1/3)或大翼型。内侧型约占SRMs的60%左右[1]，3种类型在临床表现、手术难度和预后上都有明显区别，其中内侧型SRMs手术难度和风险最大[2]。我院神经外科1995～2005年共收治65例SRMs患者， 38例(58%)为内侧型SRMs,其中有10例为巨大内侧型SRMs，直径均超过5 cm以上[3]，利用显微外科技术经颧弓翼点入路进行手术治疗，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 10例巨大内侧型SRMs患者，其中男性3例，女性7例，就诊年龄20～59岁，平均42.1岁。病程6个月～4年，平均22个月。其中头痛8例,视力下降7例,眼底萎缩5例, 轻度偏瘫4例,三叉神经功能障碍4例, 突眼3例，动眼神经麻痹2例。全部患者均行CT及 MRI检查，脑血管造影8例，术前颈外动脉栓塞7例。

　　1.2 手术方法 患者行气管插管全麻，全麻前腰穿置管，先不放脑脊液，仰卧位，患侧肩部垫高，头部用头架固定，使颧弓处于最高点。切皮时用甘露醇250～500 ml。自耳前1 cm,颧弓下1～1.5 cm，向耳廓上做耳形切口，止于发际内，对侧瞳中线上，标准翼点入路，游离骨瓣，骨瓣前方至眶外侧壁，取下保存，分离颧弓，在两端切断取下保存，颞肌向下牵开，咬骨钳咬除中颅底骨质，彻底暴露中颅底，使术者视线平中颅底水平，高速磨钻磨除蝶骨嵴外侧部分，围绕蝶骨嵴弧形切开硬脑膜，有时硬脑膜被肿瘤侵犯，可连同肿瘤一并切除。此时打开腰穿置管，放脑脊液约30 ml，在显微镜下先电凝肿瘤在蝶骨嵴硬脑膜的部分基底，阻断肿瘤部分血供。因肿瘤巨大，故囊内分块切除一部分肿瘤，进一步分离肿瘤基底和周边，最后彻底处理肿瘤在蝶骨嵴硬脑膜的基底，再进一步分离肿瘤周边，脑膜瘤的内侧主要与颈内动脉、海绵窦、颅神经粘连，甚至包裹动脉，将显微镜放大倍数增至10～15倍下仔细分离，分小块切除肿瘤，对与大动脉或重要动脉粘连紧密的肿瘤组织难以分离时，为防止大出血及术后严重动脉痉挛，可残留少量肿瘤。常规翼点入路关颅，颧弓用钛板和钛钉固定。

　　2 结果

　　10例巨大内侧型SRMs，全切6例，次全切4例。视力恢复6例，2例好转，突眼症状及偏瘫均在术后逐渐恢复，术后出现脑血管痉挛伴暂时性失语、偏瘫4例，经及时治疗后恢复。次全切4例均行γ-刀治疗。术后病理检查 ：纤维性脑膜瘤5例，砂粒体型3例，脑膜细胞型2例。8例随访2年3个月～6年，无复发。

　　3 讨论

　　最早Cushing将SRMs分为内侧型、中1/3型和外侧型3类，其中内侧型SRMs由于与颅内血管、神经关系紧密，手术难度大，20世纪80年代文献报道内侧型SRMs全切率不到59% [4]，20世纪90年代国内报告的全切率提高至75%[5]。内侧型SRMs手术入路包括Yasargil翼点入路、眶颧入路、颧弓翼点入路以及颅底外科入路等[6]。国内外对蝶骨嵴脑膜瘤的手术入路大多选择翼点入路[2,5,6],此入路可咬除蝶骨嵴，视角对准颈内动脉，可根据肿瘤生长方向偏额侧或者偏颞侧，对于大部分内侧型SRMs均适用。眶颧入路在翼点入路的基础上切除眶上外侧壁和颧弓，由于开颅损伤大，并且费时,颧弓翼点入路是在翼点入路的基础上仅仅切除颧弓，将颞肌拉到颧弓下方，彻底暴露中颅窝底，Alaywan等[7]通过尸解研究测得数据表明，当额颞开颅扩大到颧弓切除时，颈内动脉和视神经交汇点，甚至动脉分叉点或是大脑后动脉第二段，视角均明显增加，并可减少对颞叶的牵拉。颧弓翼点入路有以下优点：(1) 开颅损伤不大，在翼点入路的基础上仅仅切除颧弓，关颅时颧弓用钛板和钛钉固定，简单易行;(2) 增加显露，彻底暴露中颅窝底，术中可减少对颞叶的牵拉;(3) 由于对中颅窝底的显露好，可更好地处理海绵窦、颈内动脉、动眼神经等。通过本组病例，我们认为进行颧弓翼点入路切除内侧型SRMs时，要注意以下几点：(1) 注意腰穿置管的应用，由于肿瘤巨大，术中不能打开外侧裂池放出脑脊液，采用麻醉前腰穿置管的方法，切开硬膜后再放脑脊液，可很好地降低颅内压，减少脑组织的损伤[8]。(2) 注意面神经额支的保护，颧弓翼点入路容易损伤面神经额支，我们认为，术者必须熟悉面神经额支的解剖，面神经的额支走行于颞浅动脉前约1 cm处,从腮腺浅叶上缘穿出,在皮下组织中超过颧弓后段的前面行向前上,分布于额肌等肌群。在颧弓翼点入路时，皮肤切口线越过颧弓，注意要离耳屏1 cm以内，避免切断面神经额支。(3) 翼点入路完成后切除颧弓时，要尽可能切除颧弓全长，然后将颞肌拉向颧弓下方，能彻底暴露中颅窝底，避免残留的部分颧弓阻挡视野。(4) 近年来，随着颅底外科的发展和对海绵窦解剖结构的深入了解，使得手术切除侵及海绵窦肿瘤的治疗理念发生巨大变化[9],当肿瘤较多侵及海绵窦时常不能被全部切除，所以对侵及海绵窦的肿瘤采取保守的外科策略[10]，残留的肿瘤应长期随访观察和根据具体条件行放射治疗[11]。本组10例内侧型SRMs，全切6例，次全切4例，次全切患者均为肿瘤侵犯海绵窦，对海绵窦内的肿瘤残留术后给予γ-刀治疗，术后随访，无复发。

　　【参考文献】

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