单鼻孔入路切除垂体腺瘤手术方法研究

　　作者：董艳芳 作者单位：包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头 014010

      关键词：单鼻孔入路切除垂体腺瘤手术方法研究

　　垂体腺瘤是一种颅内良性肿瘤,它的发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，居第三位。近年来，随着神经影像学和神经内分泌学的发展，发病率有逐年增高的趋势。本人通过22例经单鼻孔入路手术切除垂体瘤的病例，总结了该种入路遇到的一些具体问题，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组22例，9例为2001年1月-2006年12月本院住院患者，13例为2003年2月-2004年2月解放军部院住院患者。其中男10例，女12例，年龄22~70岁，平均46岁，均采用单鼻孔入路切除术式，术后均经病理证实为垂体腺瘤。

　　1.2临床表现闭经及/或泌乳10例，肢端肥大3例，视力障碍及/或视野缺损5例，乏力/纳差2例，性欲减退8例，皮肤痤疮/向心性肥胖1例，头痛5例，腋、阴毛脱落1例。

　　1.3影像学及内分泌检查本组均行头颅MRI检查。肿瘤最大径介于13~51mm，平均32mm。侵及双侧海绵窦者4例，单侧者2例，视交叉弧形上抬6例，微腺瘤3例。内分泌检查：无功能型4例;分泌型18例，其中泌乳素腺瘤(PRL)14例、生长激素腺瘤(GH)3例、促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH)1例。

　　1.4治疗方法术前检测垂体功能，均正常。手术步骤：经口插管全麻后，仰卧头正中位，消毒、铺巾，麻黄素滴入右侧鼻孔，用鼻扩张器插入右侧鼻前庭扩张约10min，从垂直板根部折断鼻中隔，将其推向对侧;放置手术显微镜，寻找蝶窦开口，凿除蝶窦前壁约15mm×10mm，进入蝶窦窦腔(若肿瘤已侵入蝶窦，此时可见到肿瘤)，咬除蝶窦分隔，清理蝶窦内黏膜，咬开鞍底，十字切开硬膜，即见肿瘤，用刮匙小心刮除;海绵窦受侵者小心探查海绵窦，刮除其内肿瘤(术中若出现脑脊液漏，行阔筋膜+医用胶粘堵);鼻中隔复位，双鼻孔内填塞12cm长的油纱条各1根，术毕。术后复查内分泌水平，3个月后复查MRI，决定是否进行放射治疗。

　　2结果

　　本组病例无死亡。复查内分泌水平除2例PRL仍高外，余均在术后第1天即开始下降，2周后恢复正常。并发尿崩症者16例，住院期间经治疗均痊愈。ACTH腺瘤术后2周内电解质紊乱消失，乏力纳差缓解。视力障碍及视野缺损者术后清醒即有改善。本组无术后长期垂体功能低下者，只有2例术后出现短期垂体功能低下，给予激素治疗后好转。术后5~7d出院。3个月后经MRI复查，肿瘤全切10例，大部分切除12例(侵入海绵窦者均有不同程度残留)。无颅神经受损表现。

　　3讨论

　　垂体瘤手术治疗的目的是解除肿瘤对视路及其他组织的压迫，恢复正常激素水平，保护正常垂体功能。目前，90%的垂体瘤都可经单鼻孔入路手术[1]。它的优点是：较经颅入路相比可以更快、更直接地到达垂体，清晰地分辨肿瘤组织和垂体组织，肿瘤切除的较彻底，手术风险及术中损伤视路等结构的可能性小，术后反应轻，恢复快[2]。现已证实经蝶入路在视神经减压、保存视力方面较其他入路更有效[3-4]。经单鼻孔入路与经唇下-鼻中隔-蝶、鼻前庭-鼻中隔-蝶、筛-蝶入路相比,还存在以下优点：(1)因口腔及鼻腔黏膜菲薄、血供丰富，容易出血，而经单鼻孔入路避免了手术剥离时损伤鼻腭神经及上齿槽神经的可能;(2)无手术切口，兼顾了美观;(3)手术创伤较小，所须时间短[5]。现将单鼻孔入路垂体瘤切除手术术前、术中、术后的体会总结如下。

　　3.1术前(1)选择病例：90%的垂体瘤均可经单鼻孔入路切除，但仍有一些较少见的相对禁忌证：①肿瘤广泛向侧方生长，侵及中颅窝，越过中线，需要首选或二次经中线开颅方能切除的肿瘤;②颈内动脉扩张超过中线，经蝶手术有损伤的危险;③畸形蝶窦炎;④既往有过鼻成型术或黏膜切除术者[6]。(2)进行完善的术前评估：术前了解患者的内分泌水平可以减少术后垂体功能不足，最重要的是皮质醇和甲状腺素水平;任何甲状腺功能减退的患者都必须接受1周治疗以重建甲状腺功能，术前皮质醇低下的患者应使用糖皮质激素以改善皮质醇缺乏;若术前无激素水平低下我们不提倡常规使用激素。所以，术前进行完整的内分泌功能评估，可以了解下丘脑-垂体-靶腺(肾上腺轴、甲状腺轴)的功能，从而有效预防垂体低功的发生[6]。(3)MRI是目前诊断垂体瘤的首选方式，术前应仔细阅读MRI，以指导手术：对于微腺瘤，MRI准确率可达90%;对于大腺瘤可显示肿瘤与视神经、视交叉及与周围其它结构如颈内动脉、海绵窦、脑实质等的关系;肿瘤位于颈内动脉内侧的部分可经单鼻孔入路切除，位于颈内动脉外侧的部分，该入路不能到达。

　　3.2术中(1)准确定位：单鼻孔入路要求定位必须准确，否则极易损伤脑干、视交叉、颈内动脉、颅神经等重要结构。所以在打开蝶窦前壁之前一定要辨认双侧蝶窦开口，咬除鞍底骨质时一定要辨认膨隆的鞍底(“锅状”)，若把握不大可术中行X线透视或拍摄侧位X线片。骨窗的上缘即是蝶窦开口的连线，超过此水平可能进入颅前窝的蝶平面，损伤脑组织。两侧不可超过颈内动脉隆起。骨窗应足够大，但应小于15mm×12mm。(2)术中出血：切开鞍底硬膜时，可能出现不易停止的较大量出血，此时出血可能来自硬膜间静脉丛或海绵间窦，可塞入小片明胶海绵，一般不影响手术。若出血汹涌，则考虑为颈内动脉破裂。此时应迅速压迫出血侧颈总动脉，同时取脂肪、筋膜、人工硬膜等物+医用胶镜下粘堵漏口，全身给予补血治疗。此种情况较危急，平稳后，须行全脑血管造影检查明确是否形成假性动脉瘤，以进一步治疗。(3)切除肿瘤：切除肿瘤时，一定要尽量保护正常垂体及垂体柄。大腺瘤患者正常垂体已被肿瘤压成一薄层附于鞍底，术中正常垂体与易碎的、灰色的肿瘤组织通常是易于区分的。有报道表明大约有15%的正常垂体组织存在就可以维持正常垂体功能[7]。我们的经验是对于大腺瘤不要强行全切，注意保护正常垂体，避免垂体低功的发生而终身服药。(4)脑脊液漏的防治：对于大腺瘤，肿瘤向上生长，鞍膈受压变薄，切除肿瘤后鞍膈塌陷很可能造成脑脊液漏。切除过程中应注意以下几点：①开始切除肿瘤时，应用刮圈先刮除周边的肿瘤，最后刮除上方的肿瘤，不可操之过急，通常上方的肿瘤会随着扩张的鞍膈下降而塌入鞍内，这样可以防止鞍膈过早塌陷而受到损伤;②垂体瘤无包膜，若看到有膜塌陷有两种可能：一种可能是鞍膈孔小，肿瘤向上顶起的鞍膈塌陷;另一种可能是鞍膈孔大，肿瘤顺鞍膈孔向上生长顶起的蛛网膜;不论是哪种情况，出现脑脊液漏应使用阔筋膜或脂肪+医用胶粘堵，术后注意抗生素的使用。

　　3.3术后单鼻孔入路垂体瘤切除术后的并发症有视力恶化、颅神经损伤、假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦漏、脑脊液漏、尿崩症、严重的蛛网膜下腔出血、垂体功能低下、残留卒中出血等。下面就视力恶化、尿崩症、垂体功能低下进行讨论：(1)视力恶化：经蝶入路所致视力恶化一般是由于：①术中鞍膈塌陷过快，导致供应视神经、视交叉的小血管撕裂，神经营养受损。②术中直接损伤(较少出现)。③切除肿瘤后术腔填塞过多，向上压迫视交叉。④术腔再出血。处理方法：术中操作轻柔，避免鞍膈过快塌陷。术腔止血彻底，填塞物不宜过多，一块明胶海绵即可;若怀疑有再出血，急诊行头颅CT确认后手术清除血肿。(2)尿崩症：由于术中垂体后叶或垂体柄损伤所致抗利尿激素分泌减少所致。其中因垂体后叶损伤所致者症状较轻且易恢复，给予垂体后叶素治疗1周左右便可逐渐好转;损伤越靠近垂体柄，所致的尿崩症越重且难恢复[5]。处理方法：术后常规监测尿量、尿比重、电解质情况，一般尿崩症于术后第1天即出现，通过限制入量或口服弥凝片等措施，3~5d即可治愈。(3)垂体功能低下：经蝶术后出现垂体功能低下可能与以下因素有关：①垂体大腺瘤;②术前合并瘤体卒中;③侵及海绵窦;④术中切除范围过大损伤正常垂体。微腺瘤一般不出现垂体低功[1]。若术后出现垂体低功可给以氢化可的松治疗并监测激素水平。属永久性垂体低功者须终身行激素替代治疗。

　　有资料表明，当代的经碟外科手术是鞍区垂体腺瘤和许多其他病变的主要治疗方法，目前有经验的外科医生进行此手术操作已经很少有严重的并发症。单鼻孔入路提供了良好的显露途径，且对患者损伤最小。目前内窥镜技术应用于手术中，更进一步降低了并发症的发生[8]。

　　【参考文献】

　　[1] Schmidek HH，施米德克.斯威特神经外科手术学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2003:351-361.

　　[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001：541-544.

　　[3] Laws ER Jr,Trautmann JC,Hollenhorst RW Jr.Transsphenoidal decompression of the optic nerve and chiasm.Visual result in 62 patients[J].J Neurosurg,1977,46(6):717-722.

　　[4] Laws ER Jr,Randall RV,Kem EB,et al.Management of Pituitary[M]//Adenomasand R.Lesions with Emphasison Transphenoidal Microsurgery.NewYork:Appleton Century Crofts,1982：867-876.

　　[5] 周定标.颅底肿瘤手术学[M].北京:人民军医出版社,1997:180-191.

　　[6] Grossman RG.神经外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002：471-479.

　　[7] Page RB.Theznatomy of the hypothalamo-hypophysial complex[M]//Knobil E,Neill JD.Thephysiology of Reproduction.2nd ed.NewYork:RavenPress,1994：1527-1619.

　　[8] Elias WJ,Chadduck JB,Alden TD,et al.Frameless stereotaxy for transsphenoidal surgey[J].Neurosurgery,1999,45(2):271-277.