脑室-腹腔分流术方法改进体会
发表时间：2010-07-28 浏览次数：531次
作者：吴岗 作者单位：641300 四川资阳，资阳市中医院神经外科
【摘要】目的 探讨改进后的脑室-腹腔分流术治疗脑积水的效果。 方法 运用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针对23例脑积水病人进行脑室外引流和放置分流管脑室端实现手术方式的改进和简化。 结果 随方1年全组病例均好转，2例出现并发症，均为分流管腹腔管阻塞。 结论 运用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗脑积水可简化手术程序，减小创伤，防止分流管选择不当等情况的发生。
【关键词】 脑积水;脑室-腹腔分流术;方法改进;YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针
脑积水为神经外科常见病，脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的最常用方法之一。传统脑室-腹腔分流术对病人损伤较大，手术步骤复杂。我院从1998～2007年采用了YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针对23例脑室-腹腔分流术进行了改进，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例患者， 男15例，女8例;年龄14～66岁。 胶质瘤术后2例，脑外伤术后5例，先天性脑积水7例，小脑肿瘤2例，蛛网膜下腔出血2例，脑穿通畸形5例。 上述病例均行CT检查证实脑室扩大或脑积水。
1.2 手术方法 采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针和美国产V-P分流管，手术分两次完成。 第一次是脑室外引流术。手术在局麻下进行，经CT定位后(一般选择右侧脑室枕角为穿刺点，脑穿通畸形选择距脑皮质最近点)用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行钻孔脑室外引流3天。3天内，测出脑室内压力和通过改变引流管高度观察病人经外流后的症状，据此正确选择不同压力的分流管。术后3天复查头颅CT了解外引流后脑室改变情况。 第二次是脑室-腹腔分流术。3天后，在全麻下进行分流术。先行严格皮肤消毒，拔除YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。再次消毒，手术野用手术膜覆盖后，沿原穿刺点行长约1.0cm小梭形切口，切除原穿刺点处皮肤。将分流管脑室端经原穿刺孔插入脑室内5～7cm左右(具体深度以CT测量长度为准)。将分流管固定于管夹内，将管夹用缝合线固定于颅骨钻孔处骨膜上。右耳乳突后做长约2.0cm切口，向颈部分离出一比阀门稍宽的隧道，向头顶打隧道将脑室端管引入此切口处。将分流管腹腔端通过乳突后头皮下、颈前外方、前胸壁引至右下腹壁皮下，在右麦氏点做长约2cm切口，将分流管腹腔端放置于右下腹。
2 结果
随访1年，本组病例中腹腔管阻塞2例。无颅内出血、颅内积气、硬膜下积液、颅内感染或腹腔感染等病例。无1例死亡。
3 讨论[1～5]
3.1 手术适应证 适用于各种类型脑积水病人及其他分流失败者。
3.2 手术禁忌证 (1)颅内感染未控制者;(2)腹腔有炎症或腹水者;(3)脑脊液蛋白含量超过500mg%或有新鲜出血者;(4)头颈或胸腹部皮肤有感染者。
3.3 手术改进优点
(1)术前常规3天脑室外引流，正确测量脑室内压力，便于正确选择分流管，防止由于分流管选择不当造成的分流不足或过度分流。
(2)术前引流可对脑室进行冲洗，防止了脑脊液蛋白含量过高引起分流管阻塞情况的发生。
(3)预先了解病人对分流手术效果的反应，便于做出正确的术后处理。
(4)简化了手术过程。既往脑室-腹腔分流术需头皮上切长约3cm切口，再在颅骨上钻直径约1cm的骨孔，然后十字切开硬脑膜，用脑穿针穿刺脑组织后再置入分流管脑室端。手术过程较复杂。YL-1型一次性颅内血肿穿刺针行外引流术进入颅腔时为一次性完成钻骨孔、开硬脑膜和进入脑皮质及脑室，大大简化了手术过程，减少对病人的创伤。
(5)传统手术钻骨孔后可能造成硬脑膜与颅分离发生出血，有脑组织萎缩者还可能造成硬膜下积液。本组病例证实该术式有效防止了出血和硬膜下积液的发生。
(6)该手术颅骨钻孔直径仅0.2cm，进入脑皮质方向较为恒定，防止了脑室引流管放置不到理想位置。
(7)术前复查头颅CT和测量，确保了分流管脑室端的最佳深度。
3.4 术后并发症及处理 (1)消化道症状：术后腹胀、腹痛、食欲下降或恶心、呕吐等症状，主要是脑脊液对腹膜刺激所致，一般无需特殊处理。(2)感染：如果出现感染应立即将分流管拔除。(3)分流管阻塞：脑室端阻塞多见于脑脊液蛋白含量过高，腹腔端阻塞见于末端被大网膜包裹或形成假性囊肿，如果发生必须重新放置分流管。(4)YL-1型一次性颅内血肿穿刺针行外引流术时可能会产生一些碎烂脑组织，在外引流时可行脑室冲洗。(5)分流管的腹腔端可经腹腔镜放置于右肝脏面处有利于防止分流管远端阻塞。
【参考文献】
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科技出版社，2005，881-891.
2 段国升.神经外科手术学.北京:人民军医出版社,2004,1.
3 史玉良,刘承基.神经外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，441-461.
4 陈真, 李广庆, 华扬, 等. 早期发现脑室-腹腔分流管堵塞的三种检测方法. 中国脑血管病杂志, 2004, 1(9): 405-407.
5 邬正贵, 魏剑波, 甘全洲, 等. 外伤性脑积水72例诊治分析. 四川医学, 2004, 25(9): 1026-1027.
