21例脑动静脉畸形破裂出血急性期患者的诊断与手术治疗

　　作者：沈卫民，郭 炜，梅佩冬，杨金星 作者单位：(1.广东省茂名市电白县人民医院神经外科 ，广东电白 525400;2.广州医学院第三附属医院，广东广州 510282)

　　【摘要】 目的 总结脑动静脉畸形(AVM)急性期出血后的诊断及急诊手术治疗经验。方法 对1998年1月至2008年1月收治的21例经脑血管造影和(或)病理检查证实为脑AVM患者的资料进行回顾性分析。结果 按GOS评分，恢复良好14例，轻残4例，重残1例，植物生存1例，死亡1例。结论 正确外科处理能够提高脑AVM破裂出血的治愈率，降低伤残率和手术风险。

　　【关键词】 脑动静脉畸形;脑出血;诊断;手术

　　脑动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，约占脑血管畸形的90%以上，脑AVM是出血性脑血管病的常见病因，以脑实质内出血为发病特点[12]。脑AVM破裂出血后死残率高，目前多考虑在早期行手术清除血肿后，再对血管畸形进行病因学治疗。为总结脑AVM急性期出血后的诊断及急诊手术治疗经验，本文收集了我院1998年1月至2008年1月脑AVM破裂出血并采取急诊外科手术治疗21例患者的资料进行总结分析，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　脑AVM21例，其中男13例，女8例;年龄9～43岁，平均27.2岁。21例均以自发性颅内出血起病，16例表现为头痛，16例伴有意识障碍，12例出现偏瘫，3例表现为癫痫。自发病至入院时间4～22h，3例入院时已发生脑疝。按GCS评分，3～5分3例，5～8分5例，9～12分9例，13～15分4例。术前所有病例行头颅CT平扫检查;行脑血管造影(DSA)检查5例，发现颅内异常血管团。血肿量：幕上血肿量35～50mL有11例，50mL以上有7例，破入脑室的5例;幕下血肿大于10mL 3例。AVM出血部位分布：额叶为主4例，顶叶2例，颞叶7例，枕叶2例，小脑3例，基底节3例。

　　1.2 手术治疗

　　浅部AVM的切口设计采用相对投影点作皮瓣而获得较宽的视野;丘脑、基底节AVM血肿采用颞下马蹄形切口;小脑AVM血肿采用枕下正中切口。术中应严格控制血压，维持平均动脉压在正常或低于正常水平10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以利术中分离，减少出血。本组21例均行急诊手术，其中5h内手术16例。行血肿清除并切除畸形血管15例，血肿清除结扎畸形血管供动脉2例，单纯血肿清除4例。同时行脑室外引流术4例。

　　1.3 结果

　　15例病理证实为脑AVM，19例外院术后脑血管造影检查，示12畸形血管已切除，7例发现畸形血管残留，再次行手术切除或放射治疗。随访半年均未发现再出血。按GOS评分，患者恢复良好14例，轻残4例，重残1例，植物生存1例，因颅内感染死亡1例。

　　2 讨论

　　2.1 破裂出血脑AVM的诊断

　　脑AVM破裂出血是神经外科的常见急症之一，占自发性脑出血的44%～47%[3]。青年人有自发性脑内血肿或SAH时，即应想到有本病可能。如病史中还有癫痫发作则更应怀疑本病。目前用于脑AVM诊断的影像学方法主要有脑血管造影和磁共振成像(MRI)。DSA目前仍是诊断AVM最可靠、最重要的方法，能够清楚动态显示AVM全貌，是明确AVM血管解剖的“金标准”[4]。MRI在脑AVM的诊断中有其特有的优越性，对后颅凹病变，由于MRI无颅骨伪影的影响，其诊断价值明显优于CT。而CT具有检查时间短且显示典型的脑AVM较可靠，尤其对出血部位、范围及出血量、病灶钙化及血栓形成的梗塞等更有价值。根据CT平扫显示血肿不规则且周边或中心可见条索状混杂密度影等临床特征，可考虑诊断脑AVM。

　　2.2 脑AVM破裂出血后的治疗策略

　　由于脑AVM的临床表现、发生部位、血流动力学较复杂，目前很难依靠单一治疗方法达到治愈的目的。而由显微手术、立体定向放射治疗、血管内治疗组成三位一体的综合治疗，日益受到人们的重视。尤其是对于对那些大型、高分级、位于功能区以及复杂的脑AVM来说，综合治疗扩展了可治疗病例的范围，明显提高了治愈率，降低了致残率和病死率，显现出极大的优势[5]。而对于破裂出血的脑AVM，多在早期行手术清除血肿，且对于小型AVM应彻底全切，大型AVM则只能部分切除， 不可盲目扩大手术范围，以免引起大出血或术后脑梗死。根据SpetzlerMartin动静脉畸形分级，高级别脑AVM一般情况下手术治疗十分困难，故对于深部、较大、Ⅲ级以上的不能轻易Ⅰ期切除，手术应以开颅减压、清除血肿、止血为止，待渡过危险期后再行进一步处理[6]。直接手术清除血肿，解除占位，并根据术中探查将畸形血管团全部或部分切除，是目前基层医院治疗该病最有效的方法。本文通过对21例破裂出血脑AVM的疗效观察，证实正确的外科处理可获得较好的疗效。

　　2.3 破裂后有血肿形成的脑AVM手术治疗要点

　　(1)术前准备：充分备血(较大的脑AVM患者需备血1500～2000mL)，准备两套吸引器。术前做好两处静脉输液或锁骨下静脉穿剌的准备，备好动脉输血器械。准备手术显微镜，以便术中清除大部分血肿后借助手术显微镜寻找异常血管。(2)术中麻醉：采用控制性降压措施，平均动脉压应控制在70～90mmHg范围内。(3)术中注意：①骨窗要足够大，应包括整个血管畸形团和血肿。术中首先要清除部分血肿，以降低颅内压，缓解血肿对周围正常脑组织的压迫和脑疝，并为进一步切除病灶提供手术空间。②血肿清除应从血肿的中心部开始[7]。当大部分血肿清除后对血肿壁四周粘连紧密的血凝块，不必强行清除，因此处往往是AVM的破裂处，此时可借助显微镜沿血肿壁四周仔细寻找到AVM的胶质增生带，分离出供应动脉予以电凝切断，继之切断回流静脉，将血管团切除。③切除畸形血管团时要分清供血动脉和引流静脉，原则上先处理供血动脉，保留引流静脉。对于无术前DSA指导的脑AVM，术中准确判断供血动脉和引流静脉是成功的关键。对于直接进入畸形血管团的动脉，应怀疑为供血动脉，可试行夹闭，若观察到畸形血管团体积缩小，即可确定。(4)术中发现畸形血管范围较大，不能显示其范围，术前未能行脑血管造影者，不可盲目扩大手术范围，以免手术中大出血或不必要的神经功能损害。清除血肿并阻断所发现的供血动脉，严密止血后即可终止手术。待病情稳定后再作脑血管造影，根据检查结果再决定治疗方法，如放疗、栓塞或二次手术，予以彻底根治。(5)对血肿破入脑者，应同时行侧脑室外引流，引流血性脑脊液，清除脑室内积血，阻止和减少脑积水的发生。

　　【参考文献】

　　[1]AlShahi R,Warlow C.A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults[J].Brain,2001,124(10):19001926.

　　[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001：866872.

　　[3]何静,李铁林,段传志.246例非高血压性自发性脑出血的病因与DSA分析[J].卒中与神经疾病,2003,10(2):115116.

　　[4]Chappell E T,Moure F C,Good M C.Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms:a metaanalysis [J].Neurosurgery,2003,52(3):624631.

　　[5]Sinclair J,Kelly M E,Steinberg G K.Surgical management of posterior fossa arteriovenous malformation [J].Neurosurgery,2006,58(Suppl2):189201.

　　[6]陈平，周克诚，李锋，等.急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血32例报告[J].临床和实验医学杂志,2006,5(8):10851087.

　　[7]姚国杰,秦尚振,马廉亭,等.脑动静脉畸形破裂出血的急诊显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(11):670671.