保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例分析

　　作者：李智斌，黄戈，古机泳 作者单位：广东省江门市中心医院神经外科，广东江门 529030

　　【摘要】目的 了解保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤的效果。方法 回顾性分析1999年3月至2008年3月间经保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例的临床资料。结果 所有肿瘤均全切除，随访期24个月，症状均明显改善，无手术并发症，术后可早期下床活动，随访远期效果好，无肿瘤复发，无脊柱畸形或椎间关节滑脱。结论 保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤，术后康复时间短，脊柱稳定性好，是一种安全、有效的手术方法。

　　【关键词】 椎管内肿瘤 手术 半椎板开窗

　　神经鞘瘤、脊膜瘤是最常见的椎管内髓外硬膜下肿瘤[1]，以往多采用切除2～3个椎板以上的全椎板手术入路。近9年来我们采用保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例，疗效满意，现将其报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组48例中，男22例，女26例;年龄17～72岁，平均48.2岁;病程10d～5a，平均1.2a。临床表现：出现根性疼痛为主18例次，一侧或双侧肢体麻木32例次，胸腹部束带感10例次，出现感觉障碍平面25例次，肢体肌力减退45例次，大小便困难8例次，平面以下单侧或双侧肢体皮肤温度下降、干燥17例次。所有患者均行MRI检查，肿瘤位于颈段20例，胸段12例，腰段16例。肿瘤长度0.8～7.0cm，平均2.8cm。26例行CT检查以了解骨质改变、椎间孔扩大的程度。经病理确诊神经鞘瘤42例，脊膜瘤6例。

　　1.2 手术方法

　　因手术区域极为局限，手术前定位必须精确：(1)在MRI上确定肿瘤所属节段，颈段、腰骶段脊柱解剖结构特征明显，易于辩认。胸椎定位则相对困难，以主动脉弓对应第4胸椎的判断有时可能会出现一个节段的误差，本文改用肋椎关节作为定位标志。(2)手术标记，寰椎棘突缺如，颈5棘突较颈6棘突明显变小而尖，颈7棘突为不分叉结节，术中参照以上特征，可准确判断颈椎节段，故颈段椎管肿瘤术前不需作标记;胸段及因肥胖或其他原因导致棘突触摸不清的腰段则需在X线下定位：在棘突处注入亚甲蓝并在皮肤表面作标记，应采用手术体位进行术前X线定位，以免改变体位后皮肤标记会发生移位。

　　患者接受全麻或硬膜外麻醉后取俯卧位，主刀站在病灶侧。以术前标记肿瘤中点为中心，正中纵形切口，切口长5cm(如肿瘤较长，需延长切口分段开窗)，依次切开皮肤及皮下组织，到达棘上韧带表面后，偏向肿瘤侧作“[”形肌膜切口，骨膜下剥离显露椎板至关节突处。注意剥离骨膜时应用骨膜剥离器分离而避免用电刀烧削，以保留骨膜沿着骨桥成骨修复椎板的功能。用单齿拉钩撑开肌肉。按照肿瘤在椎板上的投影，磨除肿瘤上极后方椎板的下缘和肿瘤下极后方椎板的上缘，磨除的椎板应各保留宽度0.5cm以上的骨桥，切除相应的黄韧带，形成宽1.5cm，长2.5～3cm的骨窗。如有需要，可将棘突基底下方磨薄，可使骨窗扩宽0.5～0.8cm，在骨窗中央纵行切开硬脊膜，显露肿瘤。

　　神经鞘瘤：如果肿瘤的长、宽度均小于骨窗，在操作不会挤压脊髓的前提下，一般可直接将其游离端牵出骨窗外，切断供应血管及紧密连接的神经根(一般是单支后根)，分离肿瘤包膜与脊髓及其他神经根间的粘连，完整切除肿瘤。如果肿瘤长度和骨窗大致相等而宽度超过骨窗，可纵行切开肿瘤包膜，囊内部分切除使肿瘤缩窄后牵出切除。如果肿瘤长度略超出骨窗，肿瘤可从中间横断，分上下两段取出。当肿瘤明显超过上下椎板时，则需相应延长切口，磨开上/下方的椎板，仍然保留骨桥(即形成2个或2个以上相邻的骨窗)，分段切开硬膜，截断肿瘤进行分段切除。椎管内外沟通性葫芦形神经鞘瘤多起源于神经根的椎间孔段，如椎间孔扩大明显，一般可通过扩大的椎间孔分块切除肿瘤，而不需行半椎板切除。

　　脊膜瘤：肿瘤多数生长于脊髓前方或侧前方，切开硬膜后，沿着肿瘤边缘电凝阻断肿瘤血供，即可将肿瘤切除，本文的脊膜瘤病例未见有破坏蛛网膜侵犯脊髓的情况。

　　肿瘤切除后，硬膜下术野彻底止血，用50无损伤缝线严密缝合硬膜，并用耳脑胶粘合。不需放置引流，分层缝合肌膜及皮肤，术后次日视肌力恢复情况可予扶坐或下床活动，胸、腰段手术后3周内不宜弯腰，以免肌膜缝口撕裂疼痛。伤口8～10d拆线。

　　1.3 结果

　　肿瘤均全切除，术后无出现新的神经功能损伤，根性疼痛在手术次日即消失或明显减轻，术后随诊0.5～2a，脊髓功能均有恢复，肌力减退45例中43例基本恢复正常，2例肌力由1级恢复至4级。复查MRI无肿瘤复发，无脊柱畸形(脊柱生理弯曲度改变)、椎间小关节滑脱、继发腰腿痛等并发症。1例椎管内肿瘤患者的术前、后情况见图1。

　　2 讨论

　　近年来，微创理念逐渐普及，以最小的创伤入路取得最大程度地解除患者病变并保留患者生理功能的效果，成为神经外科医生研究的方向。

　　椎管内肿瘤是神经系统常见疾病，约占中枢神经系统肿瘤的15%，而髓外硬膜下肿瘤所占比例约为60%～70%，神经源性肿瘤最多，其次是脊膜瘤。手术切除是治疗椎管内肿瘤的唯一有效的方法。由于椎管内肿瘤大多是良性肿瘤，通过手术全切除可获得痊愈，手术入路的方式决定了脊柱创伤的大小。脊柱是人体主要的支持结构，在维持人体在静态及运动时的稳定方面发挥着重要作用。1983年Denis首先提出了以前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱，后纵韧带、椎体的后半部分及纤维环的后半部分组成中柱，椎弓、黄韧带、关节囊和棘上、棘间韧带组成后柱的脊柱三柱理论，后柱和中柱结构共同担负着脊柱大部分承重和不同方向运动时的负荷，保留三柱完整的重要性逐渐受到重视。手术对脊柱部件的切除必然要影响脊柱的稳定性。传统的手术需将棘上和棘间韧带切开，棘突+双侧全椎板切除、后柱破坏范围大，容易导致后期脊柱失稳，发生椎体滑脱和脊柱变形，通常需要采用融合、内固定和植骨等方法使脊柱重新获得稳定[23]。半椎板技术切除椎管内病变早期被骨外科应用于腰骶段椎间盘脱出摘除术，近年来被神经外科引用于椎管内肿瘤切除[45]，但一般是作半椎板全切除的方式。本文从1999年开始采取的保留椎板骨桥“开窗”术，仅仅剥离了一侧的椎旁肌肉和切除了单侧的黄韧带，其余的后柱结构基本是完整的，进一步减少了椎弓的破坏。因而手术时不需要进行脊柱的加固和重建处理，术后不会影响脊柱的稳定性，特别是保留了脊柱在躯干旋转时发生的应力的承受能力。

　　手术设备需要手术显微镜、高速磨钻、一般的显微手术器械、单齿拉钩。我们早期在无磨钻条件时使用枪状椎板咬骨钳进行开窗，骨窗的宽度扩展受限，而且处理叠瓦状排列的椎板较为困难。

　　保留椎板骨桥“开窗”术方法手术适用于颈、胸、腰骶各段硬脊膜下脊髓侧方、侧前方、前方的边界清楚的髓外肿瘤，也可以用于处理椎管硬膜外血肿或脓肿(需去椎板减压者除外)等不需要将病灶边缘完全暴露的手术。有观点认为，肿瘤超过3个椎体以上不宜行半椎板入路[67]。针对跨越多个节段椎体的肿瘤，我们采用延长切口，分段开窗、分段截断的方法予以切除，效果良好。

　　有报道可通过半椎板入路切除髓内肿瘤[8]，我们考虑到髓内肿瘤术后有不同程度的脊髓水肿，多需去除椎板减压，故未作尝试，而位于脊髓后方基底范围较广的脊膜瘤，半椎板入路对肿瘤边缘显露困难，使用全椎板入路应该更为合适。

　　保留椎板骨桥“开窗”术方法手术可以满足大多数椎管内髓外硬膜下肿瘤的显露要求，相对目前普遍应用的全椎板切除或椎板单、双开门等术式，正常结构破坏小，出血少，正常组织暴露少，避免了不必要的脊髓暴露从而减少了脊髓损伤的机会[9]，由于不需要进行重建及固定，操作时间缩短，脊柱的稳定性得到最大限度的保留。采用分段开窗方式，使术式不受肿瘤长度的限制。但针对较大型的肿瘤，或者肿瘤周围粘连、侵蚀脊髓时，则可能会显露范围不足，增加脊髓损伤的风险。我们认为，保证手术成功的关键在于：(1)选择合适的病例;(2)准确的术前定位;(3)术中对解剖特征的熟悉辩认;(4)娴熟细致的显微外科操作。

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