侧脑室引流尿激酶灌注加腰椎穿刺治疗重症脑室出血
发表时间：2009-06-30 浏览次数：752次
作者：杨阳
作者单位：江苏省徐州市第四人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨重症脑室出血的有效治疗方法。方法 采用侧脑室额角穿刺置管持续引流,术后6h行尿激酶灌注,术后第1天可行腰椎穿刺脑脊液置换治疗。结果 恢复良好23例(46%),中残11例(22%),重残5例(10%),死亡11例(22%)。结论 采用本法治疗,能达到引流脑脊液、降低颅内压、缓解脑积水、加速脑水肿廓清、清除脑室内积血的目的,能明显降低病死率,提高生存质量。
【关键词】 脑室出血 尿激酶 腰椎穿刺
脑室出血量大时可引起全脑室系统铸型或一侧脑室伴中线脑室系统铸型,引起脑脊液循环障碍的梗阻型脑室出血,疗效差,病死率高达20%～80%［1］。我们采用侧脑室持续外引流加尿激酶灌注并腰椎穿刺脑脊液置换治疗重症脑室出血患者50例,取得了较好效果,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
脑室出血患者50例,男34例,女16例;年龄16～78岁,平均46岁;有明确高血压病史38例。临床表现:均有不同程度意识障碍,入院时意识状态按格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分36例,8～12分14例。双侧瞳孔散大8例,一侧瞳孔散大15例,双瞳孔缩小20例,瞳孔正常7例。入院时全部行头颅CT检查。出血部位:原发性脑室出血10例,丘脑出血8例,基底节区出血28例,小脑出血4例。无中线脑室系统积血及梗阻的单侧脑室铸型(Ⅰ型)15例,有中线脑室系统积血伴脑脊液循环梗阻的单侧脑室铸型(Ⅱ型)23例,全脑室系统铸型(Ⅲ型)12例。
1.2 治疗方法
患者入院后立即行侧脑室额角穿刺、外引流术,在局部麻醉下钻颅,根据出血情况于出血侧或双侧侧脑室额角插入内径3mm前端带侧孔的硅胶脑室引流管。当有脑脊液或陈旧性血液自管中溢出时,置管成功。此时可用5ml注射器轻柔抽吸,有时能吸出少量液态血肿和小凝血块,以生理盐水每次3～5ml反复缓慢冲洗,持续引流6h后,沿引流管注入已溶解尿激酶2万U的生理盐水2ml,夹闭引流管2～4h后开放引流,引流袋高度视引流量决定,以略高于脑室水平8～15cm为宜。如此注药、夹闭、开放引流,每天2～3次。对于Ⅱ型中非出血侧脑室仅冲洗,不注入尿激酶,不夹闭引流管,始终保持开放引流,引流袋高度高于脑室8～15cm。原发出血灶视出血量大小及原因决定是否行开颅血肿清除或血肿穿刺术。脑室穿刺术后第1天开始可行腰椎穿刺,每次放出血性脑脊液20～30ml左右,并予等量生理盐水置换,每天1次,腰椎穿刺前夹闭脑室引流管。动态观察，当脑室引流液基本清亮,复查CT脑室系统积血基本排尽,特别是三、四脑室及导水管已通后，夹管24h无明显颅内压升高表现,证实脑脊液循环完全通畅时拔出脑室引流管,仍可继续每日1次腰椎穿刺放液,直至脑脊液外观正常。
2 结果
全组病例脑室引流3～14d,平均6.2d。按照国际格拉斯哥预后评分,良好23例(46%),中残11 例(22%),重残5例(10%),死亡11例(22%)。死亡原因:6例因脑室扩张、脑疝、脑干损伤术后7d内死亡,5例因并发肺部感染、应激性溃疡、多器官功能衰竭等死亡。
3 讨论
3.1 脑室穿刺
血肿的占位压迫和脑脊液循环障碍导致颅内压升高、脑干损害是患者早期死亡的主要原因,脑室内的积血自然吸收,消失时间要比脑实质内血肿快,平均血肿消失时间为12d,少数需更长时间,但血肿易造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞,引起严重后果［2］。尽早行侧脑室穿刺外引流、降低颅内压、清除脑室内积血是抢救成功的关键。对于Ⅰ型病例,仅行出血侧脑室置管引流,即能达到治疗目的;双侧脑室置管引流因增加操作而增加并发穿刺血肿和脑室感染机会,不宜采用。对于Ⅱ型及Ⅲ型病例,行双侧脑室置管引流,Ⅱ型病例中非出血侧脑室置管引流脑脊液,解决脑脊液循环的问题;出血侧脑室置管能清除脑室积血,利于其尽早排出,如仅行单侧置管,无法同时达到引流脑脊液和清除积血的目的。Ⅲ型病例双侧置管、冲洗,既可引流脑脊液又可清除积血。双侧置管病例,一侧脑室缓慢冲洗,另一侧脑室引流管有血性脑脊液流出时,表明双侧脑室引流管通畅,室间孔通畅,如此反复冲洗,更有利于积血尽快排出。拔管指征:引流液澄清,压力不高,试夹管24h,临床症状无恶化时可拔除脑室引流管。
3.2 尿激酶灌注
尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂,有较强的溶解血肿作用［3］,无明显毒副作用,是目前较理想的药物。使用尿激酶灌注,对于加速脑室内的血块溶解和吸收、降低颅内压、促进神经功能的恢复及降低病死率均有显著疗效,尽早使用疗效更好［4-5］,穿刺、冲洗、引流后观察6h,无新鲜出血,即可使用。
3.3 腰椎穿刺脑脊液置换
单纯脑室穿刺引流,对第三、四脑室积血少者有直接作用,而第三、四脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键［6］。先行脑室穿刺引流,降低颅内压,第2天再开始腰椎穿刺反复脑脊液置换,能更快地疏通中脑导水管以下脑脊液循环通路,清除血性脑脊液,减少流入脑表面蛛网膜下腔的血液量,减少脑血管痉挛的发生,减少蛛网膜颗粒阻塞、粘连出现迟发性交通性脑积水的可能性。部分病人在拔管后会出现意识障碍加重，可能与脑脊液循环平衡的重新建立和脑血管痉挛有关，应适当应用脱水剂及早期应用钙离子拮抗剂。
3.4 并发症的防治
重症脑室内出血的患者大多处于神志不清、昏迷状态，在治疗的过程中会出现多种并发症，如呼吸道、泌尿系统感染、颅内感染、多器官功能不全等。部分病人并非死于原发病，而是死于并发症。因此防治各种并发症是改善病人预后的一个重要因素。在引流的过程中应尽量减少引流管保留的时间，并注意引流管口的清洁护理以防止颅内感染的发生，我们通常在引流管口滴酒精，每日2次。如病人昏迷程度较深，短时间内无法清醒，应尽早行气管切开，以利排痰，保持呼吸道通畅。同时防治应激性溃疡，注意检测肝肾功能、血糖、电解质等，维持内环境稳定。
【参考文献】 ［1］赵卫忠,张文科,李天郁,等.继发性脑室出血的治疗［J］.中华神经外科杂志,1995,11(1):51
［2］王忠诚.神经外科学［M］.第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998：340;691
［3］朱毅,梁玉峰,丛雪枫,等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血［J］.中华神经外科杂志,1999,15(2):99
［4］何明利,徐丙超.尿激酶脑室注射对脑室出血病死率的影响［J］.中华急诊医学杂志,2004,13(12):841-843
［5］贾龙斌.侧脑室引流并腰椎穿刺脑脊液置换术治疗重症脑室出血的临床观察［J］.中风与神经疾病杂志,2000,5(6):312［6］ 孙树杰,邹仁林,刘欣.微创置管吸引术救治重症高血压脑出血［J］.中华急诊医学杂志,2002,11(5):295-297
