156例高血压性脑出血的手术体会
发表时间：2010-07-15 浏览次数：452次
作者：金东起 作者单位：辽宁省阜新市第二人民医院神经外科，辽宁 阜新 123000
【关键词】 高血压
〔作者简介〕金东起(1973-)，男，辽宁省阜新市人，学士学位，主治医师，主要研究方向为神经外科疾病。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)
1 .1 一般资料
本组156例均经颅脑CT证实颅内出血。男82例,女74例。年龄32～78岁，平均57岁。65%病人既往有高血压病史,否认高血压史的患者,发病时血压均明显升高。合并糖尿病23例,有中风病史12例。
1.2 临床表现
术前血压最高者35/16kPa,收缩压>26.2kPa(24.2%),21～26.6kPa(48.2%),16～21kPa(27.6%)。术前意识清醒36例,嗜睡53例,浅昏迷36例,中昏迷20例,深昏迷11例。术前瞳孔一侧散大20例,两侧散大9例。术前肢体瘫痪115例,其中左侧48例,右侧67例。起病至手术时间<6h98例,6～24h29例,24～72h18例,>72h11例。
1.3 颅脑CT检查结果
部位：基底节82例，脑叶48例，小脑13例，双侧出血4例。出血量：30～50ml 44例，50～70ml 76例，>70ml 36例。破入脑室58例。中线移位<0.5cm32例，0.5～1.0cm 78例，>1.0cm 36例。
1.4 手术方法
血肿清除23例，血肿清除+去骨瓣减压+血肿腔引流85例，脑室引流10例，血肿清除+脑室引流25例，血肿腔置管术13例。
对照组:取我院同期药物保守治疗的高血压脑出血住院病人76例作为对照组。病人出血部位、出血量、意识障碍程度与手术组相同。其治疗措施:吸氧、降压、甘露醇、速尿针脱水、能量、止血、尼莫通针、营养神经细胞药物。
1.5 结果
1.5.1 疗效评定标准
生存病例术后随访6个月,按照日常生活能力(ADL)分级法:I级完全恢复家庭日常生活能力,II级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活,III级为日常生活需他人帮助,IV级保留意识但卧床不起,日常生活需人帮助,V级为植物生存状态,I、II、III为效果良好,IV、V、死亡为效果不良。
1.5.2 术后结果
手术组存活112例,死亡44例,死亡率28.9%，其中住院期间死亡22例,放弃治疗回家后死亡7例。死亡病例中死于肺炎5例、肾功能衰竭4例、颅内感染2例、因再出血脑干衰竭死亡4例。手术组生存病人,恢复良好率62.3%。其中基底节82例，死亡数22，死亡率26.8，良好率37.5。脑叶48例，死亡数4，死亡率8.3，良好率89.7，小脑9例，死亡数2，死亡率22.2，良好率77.8。
对照组存活48例,死亡28例,其中住院期间死亡19例,放弃治疗出院后死亡9例,死亡率36.8%，大部分病例死于肺炎、急性肾功能衰竭。生存48例中,ADLI、II、III32例,良好率61.5%。
2 讨论
高血压脑出血好发于基底节区,其次脑叶白质、脑桥、小脑,而基底节区较大血肿最易破入脑室系统,继发脑室出血。本组资料,基底节区血肿占52.5%,其中破入脑室占37.1%。本资料发现的手术组的死亡率明显低于保守药物治疗组.影响术后患者预后的因素有以下几点：
2.1 出血的部位
基底节区死亡率最高。位于基底节区血肿,特别是内侧型,由于接近中线,可直接挤压破坏脑的重要结构,早期即可发生颞叶钩回疝,发生脑干的轴性移位,从而导致脑的重要结构受损,因而死亡率较高,即使生存,其致残率也高,病人术后生活质量较低。小脑血肿位于后颅窝,代偿空间较小,病人或起病后短时间内死亡,或因症状出现早而明显,就诊较早,抢救较及时,故存活者中良好率也较高。
2.2 术前意识障碍程度,同预后相关极大
意识障碍程度同血肿量及血肿部位有关,同样大小血肿,位于丘脑、基底节区比位于皮层下引起意识障碍重。本组资料中术前意识清醒者无1例死亡,术前嗜睡、浅昏迷者死亡率36.1%,因而术前意识障碍越重,恢复的希望越小,预后越差。
2.3 术前血压水平直接影响预后
术前血压明显增高的预后均较差，术前、术中、术后均应将血压控制在21.6kPa以下,并得以稳定维持,这是保证手术顺利进行及康复必不可少的措施。
2.4 手术时机的掌握与预后关系密切
目前较多的临床医生倾向于超早期手术。如血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆性损伤越重且范围越大。在血肿周围脑水肿发生之前,即超早期手术清除血肿,使血肿腔减压是最大限度减少脑组织损伤,阻止脑水肿恶化发展的最佳方法。
2.5 手术方式选择与病人预后有极大相关
早期病例大多采取成形骨瓣血肿清除减压,病人手术时间较长,术后生存质量却低。后期采取血肿腔置管外引流手术,病人术后ADL分级明显提高。血肿腔置管术,可在局麻下进行,麻醉风险小,手术时间短。但是对于脑血肿周围水肿严重的病例,采取血肿腔置管术,病人术后因水肿严重,血液来不及引流，却因颅高压死亡。因此我们认为血肿腔置管引流术有一定的适用范围：①年老体弱,重要脏器功能不全,开颅手术不适宜; ②血肿位于主要功能区或位置深,开颅手术损伤大，而仅引流部分血肿即可减轻脑受压为保守治疗创造条件;③血肿量在30ml以下,中线移位在1cm以下。小脑血肿,如果周围水肿严重病例,虽然CT上无脑积水,我们单纯采用血肿清除内外减压术,病人恢复不够理想。后期病人我们采取加脑室外引流术,病人恢复较满意。对于脑室出血,尿激酶引流术能明显降低其死亡率及致残率,提高生存质量。脑室内直接注射溶栓药物可明显加快脑室内血凝块的溶解清除,改善病人预后。
