重型颅脑损伤合并脑疝的救治分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：619次
作者：闫宫伦 作者单位：222100 江苏省连云港市赣榆县人民医院神经外科
【关键词】 重型颅脑损伤 脑疝
重型颅脑损伤合并脑疝是颅脑损伤中的危急情况，是治疗的重点和难点，须及时、准确救治，本院自2006年1月至2007年3月共收治颅脑伤外合并脑疝59例，效果较为满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组59例中男46例，女13例;年龄10～67岁，平均38.5岁，中青年多见。致伤原因：车祸伤38例、坠落10例、摔伤5例、打击伤6例。
1.2 临床表现
参照格拉斯哥评分[1](Glasgow Coma scole GOS)标准：本组病例均在3～8分。(1)受伤时间(受伤至来院时间)<3h 43例、3～12h 10例、13～24h 6例。(2)受伤部位：直接损伤部位在额部者5例，枕部者31例、顶枕部者14例、颞部者9例。(3)意识障碍：深昏迷13例、中度昏迷15例、浅昏迷31例;合并呼吸障碍9例。(4)瞳孔改变：所有病例均有单侧瞳孔或双侧瞳孔散大。
1.3 辅肋检查
头颅CT显示患者均有脑池变窄、出血或消失，侧脑室的变窄或消失。脑挫裂伤，脑内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑水肿，硬膜下血肿，硬膜外血肿。
1.4 治疗方法
59例中均采用扩大的额颞顶大骨瓣开颅内外减压术，其中双侧开颅减压的23例，本组病例在术后进行脱水、抗休克、激素、预防感染等治疗，早期采用亚低温脑保护和积极防治呼吸道、胃肠道、肾脏等重要脏器的并发症，纠正水电解质、酸碱平衡，早期肠内营养，高压氧治疗等。
2 结果
参照格拉斯哥预后评分标准：随访6个月～1年，恢复良好22例、中残14例、重残15例、死亡8例。死亡原因主要为：急性脑肿胀、原发性脑干损伤5例，肾功能衰竭1例，1例家属放弃治疗，回家后2个月死亡。1例死于心肌梗死。
3 讨论
本组59例经采取积极的综合救治措施，取得良好疗效，作者认为：(1)早期积极手术治疗：必须及早手术采用扩大的额颞顶部大骨瓣减压并清除血肿及坏死脑组织，切除挫裂的额极和颞极内减压，用颞肌筋膜修补扩大缝合硬脑膜，以保证患者度过脑水肿期。同时术后应用低右、复方丹参、盐酸培他定、尼莫地平等处理以对抗脑血管痉挛，从而改善循环减少继发性脑损害的发生。(2)早期气管切开：文献报道[2]，重型颅脑损伤早期气管切开可降低肺部感染率，提高肺部感染控制率，避免缺氧引起的继发性颅脑损伤。气管切开不仅能解决喉部的呼吸道梗阻，维持呼吸道的通畅，而且可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，减少呼吸道死腔60%～70%;根据呼吸困难程度、血氧饱和度、动脉血气等掌握气管切开适应证，不失时机气管切开术。(3)早期高压氧治疗;颅脑损伤后发生不同程度的出血或坏死，细胞膜破坏，神经受损，导致脑缺血缺氧、脑水肿，微循环障碍等一系列病理变化，中心环节是缺血缺氧。高压氧治疗可降低颅内压力、加速病灶清除和血肿吸收、增加血脑屏障的通透性、为加速组织修复发挥作用[3]，其治疗重型闭合性颅脑损伤的机制通过动物实验和临床研究已比较明确[3]。严重颅脑损伤患者除了有病灶性缺血外，一般均普遍存在全脑缺血，本组病例均进行持续氧饱和度及血氧的监测，对这些影响预后的因素进行相应的治疗，术前、中、后保持血压在正常范围的低限，血氧饱和度>95%，只要生命体征相对平稳，尽早行高压氧治疗是保证脑有氧代谢的重要方法。(4)早期肠内生态营养：早期留置胃管进行肠内营养，并在普通营养液的基础上加入贝飞达(长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌制成的三联活菌制剂)，及早补充营养，能增强抵抗力，对维持机体代谢，保持组织和器官的结构和功能，减轻继发损伤，预防菌群失调和应激性溃疡，减少感染[4]，有着良好效果。本组全部病例均术后4～6h留置胃管并应用肠道内营养液，效果较好。(5)早期采用亚低温疗法：应用亚低温脑保护能降低颅内压，减轻脑水肿[5]，显著降低重型颅脑损伤患者的病死率和病残率。本组病例均应用亚低温疗法，同时严密观察生命体征，防止低温并发症的发生，治疗效果明显。
【参考文献】
1 王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998.284～300.
2 谭显西，诸葛启钏，郑伟明，等. 特重型颅脑损伤后早期气管切开对防治肺部感染的影响. 中国综合临床，2001,17(1)：51～52.
3 高春锦，杨捷云，主编. 实用高压氧学. 北京：学苑出版社，1997:193～194;220～225.
4 徐桂娟，于革华. 重度颅脑损伤术后患者留置胃管时间的研究. 中国实用护理杂志，2007,9(1)：44～45.
5 孟庆海，窦以河，孟承东，等. 亚低温联合经侧裂手术治疗高血压脑出血的临床观察. 中华神经外科杂志，2007,23(4)：299～300.
