颅咽管瘤术后电解质紊乱护理体会
发表时间：2010-07-09 浏览次数：466次
作者：热萨莱提·依明 作者单位：新疆医科大学第一附属医院神经外科， 新疆乌鲁木齐830011
【关键词】 颅咽管瘤术
颅咽管瘤是从胚胎时期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，多发于鞍内、鞍上及脑室内，由于肿瘤常压迫颈内动脉、视神经及下丘脑等，因此手术极易对以上部位造成损伤，术后易发生并发症。颅咽管瘤术后并发症处理是降低手术死亡率的重要环节，护理人员对术后病情的观察与护理是手术成功的关键之一。我科于2000年1月～2006年1月收治颅咽管瘤患者42例，均行颅咽管瘤切除术,由于护理人员针对术后电解质紊乱加强了护理，收到明显疗效，现报道如下。
1临床资料
42例患者中男性27例，女性15例，年龄2～70岁，术后30例好转出院，10例未治出院，死亡2例。并发症：尿崩症10例，高热35例，电解质紊乱32例，抽搐发作15例。
2护理措施与体会
2.1术后早期护理
测量每小时尿量，观察尿的颜色，监测尿比重，每2小时测量肛温1次，注意体温变化;监测血、电解质的变化，每12小时1次;进行六联观察，密切注意神志变化，采用GCS评分标准;给予预防性头颈部的物理降温;有意识障碍者及早采用鼻饲。
2.2术后并发症的护理
2.2.1尿崩症由于肿瘤可向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，抗利尿激素分泌减少致使出现尿崩症。本组病人有10例发生尿崩症，患者表现为多饮、多尿，每小时尿量达200～400 ml，24 h出入量可达10 L。护理过程中监测每小时尿量，若每小时尿量>160 ml，尿比重<1.100 5，应视为尿崩症的发生;同时注意出入量的平衡和维持外周循环的稳定，必要时监测中心静脉压。应用抗利尿制剂，可给予垂体后叶素5U皮下注射。1次有效剂量应能控制尿量在50～150 ml/h，达8 h左右。尿崩症期间的补液量按病人每小时尿量来确定饮水量，常规静脉输液量成人为1 500～2 000 ml/d，相当于由皮肤、呼吸道丢失的液体量。应用抗利尿制剂时，须注意电解质的变化情况;每1 000 ml尿量应补充钾1 g，由口服或静脉给入。
2.2.2高热严重下丘脑损伤时可出现中枢性高热，体温可达41℃，意识处于昏迷状态。本组病人最高肛温达39℃，给予头颈部物理降温，并控制室温为20～25℃。在物理降温过程中以不引起寒战为度，不必强行控制在正常或低于正常，目标是避免高热。对于神志较好能自动饮水的病人，避免应用冬眠药物，以免丧失咳嗽反射、口渴反应和饮水功能。高热者应减少盖被，头部及全身大血管处以冰块冷敷或应用电子冰帽、冰毯等进行降温。
2.2.3电解质紊乱由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成水、电解质紊乱。低钾常为尿崩、补钾不足所致;高钾与肾功能受损或补钾过多有关;高钠、高氯常为血液浓缩的表现,严重时可出现意识障碍,一般可通过限制钠、氯的摄入、补足液体及治疗尿崩得以改善。低钠、低氯多为肾脏排出钠、氯过多所致,即所谓“脑性耗盐综合征”,严重时有意识障碍表现。高钠脱水患者皮肤弹性差、皱缩、无光泽。低钠患者皮肤光亮、皱折平浅、脸部及全身水肿、意识淡漠、视力、视野障碍、激素水平较低。给予口服补液盐或生理盐水。术后每12小时抽取1次血标本进行血电解质的检查。本组术后发生水电解质紊乱者32例，主要表现为钠钾离子的异常。高钠血症较常见，血钠>145 mmol/L时诊断为高钠血症。本组患者血钠最高达162 mmol/L，停用含钠溶液，静脉输入葡萄糖或转化糖溶液，给予利尿剂，神志清楚者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失;不能进食者经留置胃管注入白开水，边治疗边观察。患者血钠<135 mmol/L时诊断为低钠血症，原因为ADH异常分泌综合征或脑性盐耗综合征。前者是ADH的异常分泌、水分滞留，造成稀释性低钠血症，可以使用利尿剂治疗;后者是因为心房利钠因子的作用使钠离子的排出过多所致，不能应用利尿剂，需根据血钠补充含钠溶液。监测中心静脉压有利于正确判断并及时调整静脉输液量和速度。对血钠<130 mmol/L的患者进行积极治疗，一般以0.5 mmol/L的速度将血钠升到130 mmol/L以上，其中第1个24 h血钠提升不超过12 mmol/L，第2个24 h不超过25 mmol/L。针对ADH异常分泌综合征，要限制液体摄入量，成人一般在1 000～1 500 ml，同时根据中心静脉压应用速尿。对脑性盐耗综合征，应充分补钠、补水，及时复查血钠值。如血钾<3.5 mmol/L，需静脉补充氯化钾，首先给予半量补充，然后分步逐日补充。血钾恢复正常后仍需继续补充数日，能进食者口服补钾，进食富含钾食物如香蕉、橙汁等。
2.2.4抽搐颅咽管瘤术后抽搐发作常与电解质紊乱(特别是严重的低钠血症)有关，抽搐可致脑缺氧,使脑水肿进一步加重，对预后不利。病人术后要注意观察口角有无抽动、眼睑颤动、手指抽动等现象。一旦出现立即通知医生，给予安定10 mg静推，无效者5 min后再重复1次，直至抽搐停止。同时根据电解质检查结果调整治疗方案,应用苯妥英钠0.1 g,2次/d, 口服;安定5 mg,3次/d,肌注;1 周后苯妥英钠逐渐减量。术前或术后曾有抽搐发作,诊断为癫痫的患者须长期服药并进行正规的抗癫痫治疗。总之，对颅咽管瘤病人除应及时开颅手术切除肿瘤外,术后良好的护理是提高疗效、改善预后的重要保证。颅咽管瘤切除术后护士除了对颅内压增高等症状进行临床观察外，重点要了解有关水、电解质平衡的知识，熟悉补液方法，掌握尿崩症、高钠、低钠血症的临床表现及各种检验数值的意义。通过密切观察并及时通知医生纠正水钠平衡的紊乱，使颅咽管瘤患者得到良好的预后。随着先进的医疗技术的应用和患者自身对治疗效果要求的提高,护士的自身素质也应不断的提高。
