脑CT灌注联合CT血管造影成像对诊断颈性眩晕病因价值的研究

作者：林鹏

作者单位：山东大学山东省立医院神经内科, 山东 济南 250021

   【摘要】  探讨脑CT灌注成像联合CT血管造影（CTA）成像对颈性眩晕病因的诊断价值。方法：采用西门子64排螺旋CT对46例颈性旋晕患者进行头颅CT平扫、CT灌注成像（CTPI）及CTA检查。结果: ①CT平扫显示脑梗塞4例，未见异常42例; ②CTPI脑血流灌注正常19例，异常27例；③CTA46例颈性眩晕患者中有21例存在椎动脉狭窄。18例患者脑血管存在局限性狭窄或部分血管未显影，未见异常7例;④CTPI显示的17例脑梗塞前期患者在CTA中均显示有相应血管狭窄或闭塞。结论:CTPI联合CTA能够清晰的显示椎基底动脉及脑供血情况，是判断颈性眩晕病因及脑缺血严重程度的一项较实用的客观可靠的检查手段。

【关键词】  CT灌注成像 CT血管造影 颈性眩晕

     ACT perfusion combined with CT angiography in patients with cervical vertigo

    LIN Peng1, JI Zhongguo1,  L Jingguang2

    (1. Department of Neurology, Shandong  Provincial Hospital, Shandong University, Jinan 250021, Shandong, China;

    2. Shandong Institute of Medical Imaging, Jinan 250021, Shandong, China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To study the value of CT perfusion combined with CT angiography in diagnosis of cervical vertigo. Methods: Conventional CT, CTPI and CTA examination was performed on fortysix patients with cervical vertigo.   Results: (1) With  conventional CT, 4 had cerebral infarction and 42 did not. (2) With CTPI, 27 had hypoperfusion and 19 did not. (3) With CTA, 21 had stenosis of vertebral arteries and 18 had stenosis of arteries, and 7 did not. (4) 17 patients with prophase of infarct proved by CTPI had vessel stenosis or occlusion by CTA.Conclusion:  CTPI combined with CTA is capable of accurate evaluation of vertebrobasilar artery and cerebral artery and is reliable for cervical vertigo.

    ［KEY WORDS］  CT perfusion;  CT angiography;  Cervical vertigo    近年来CT灌注成像（computer tomography perfusion imaging，CTPI）和CT血管造影（computer tomography angiography， CTA）在神经科疾病诊断中的应用引起了人们的关注［1］它不但为临床提供了及时全面的诊断信息，而且能够适应急症患者的需要，为进一步治疗方案的实施提供了影像学依据。为此，我们对46例颈性眩晕患者进行CTPI、CTA检查，以探讨其在诊断颈性眩晕病因方面的价值。

    1  资料与方法

    1.1  资料

    1.1.1  临床资料  2004年8月至2006年12月来我院神经内科就诊颈性眩晕患者46例，男29例，女17例，年龄32 83岁，平均58.2岁。46例颈性眩晕患者，均有明显的眩晕病史，旋颈试验阳性41例，符合颈性眩晕的诊断标准［2］，并经临床检查排除梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、脑室占位性病变、动脉盗血综合征、神经官能症、颈动脉窦综合征等疾病。经头颅CT排除脑出血、脑肿瘤，并除外感染，严重心、肝、肾疾病患者。

    1.1.2  仪器与药品  西门子64排螺旋CT扫描机系德国西门子公司生产；优维显系广州先灵药业有限公司生产、碘海醇系北京北陆药业股份有限公司生产。

1.2  方法  CTPI组患者首先进行普通CT检查，确定颅底椎-基底动脉层面作为动态扫描平面。通常选择桥脑层面，使用高压注射器和19?G留置针头，经肘前静脉注射非离子型优维显或碘海醇，注射速度为8?ml/s,总量为40?ml,选择120?kV、270?mA/s，矩阵512×512、层厚7.2?mm，扫描速度为1?s/周，总扫描时间40?s，获得160幅图像/层。通过动态分析模块获取动脉及脑内感兴趣区的时间－密度曲线（timedensity curves，TDC），经CT灌注软件处理获得CTPI图像。采用脑梗塞前期影像学分期诊断标准［3］.

    1.2.2  CTA对比剂注射速度5?ml/s，总量为50?ml。选择120?kV、200?mA/s、矩阵512×512、层厚为0.75?mm、层间距0.4?mm。扫描范围由颅底至半卵圆中心水平，注射造影剂后延迟12 20?s进行CT扫描或采用动态触发自动扫描技术，进行扫描。在脑动脉造影剂充盈的高峰期，进行连续原始数据的采集，运用计算机后处理功能，建立脑动脉图像。

    2  结  果

    本组46例颈性眩晕患者经CT平扫检查，4例存在脑梗塞表现,42例无明显异常。而经CTPI证实在42例CT无异常表现患者中27例存在脑梗塞前期脑缺血表现，CTA显示39例存在血管狭窄或未显影（椎动脉狭窄21例、小脑前下动脉狭窄7例、小脑后上动脉狭窄2例、未显影2例、小脑后下动脉狭窄3例、未显影4例），见表1。表1  46例患者3项检查对照表异常部位:指CTA所见血管变异； 1:椎动脉； 2:小脑后下动脉； 3:小脑后上动脉； 4:小脑后下动脉    CTA与CTPI联合后使颈性眩晕患者病因检出率大幅度提高，46例患者中共检出41例脑缺血或相关血管变异狭窄， CTA与CT平扫无异常发现，而CTPI显示有局部缺血病灶2例，患者CTPI与CT无阳性发现而CTA显示有相关动脉狭窄者14例。CTPI联合CTA检查颈性眩晕阳性表现检出率达到89%（41/46）。在46例患者中有21例患者CTPI有脑梗塞前期［3］脑缺血表现（I1期14例，I2期7例）的同时,CTA显示相应的动脉有不同程度变细狭窄。远端血管变细变少甚至不显影，见图1。一种颈性眩晕患者的影像学表现

    A：CT平扫描显示脑实质密度未见异常改变; B:脑CT灌注成像显示：右侧小脑半球局限性异常灌注，所示脑干未见明显异常灌注改变; C:CTA血管成像显示右侧椎动脉颅外段较对侧明显为细（见箭头），其颅内段重度狭窄，以致末段显示不清随着螺旋CT和计算机技术的发展，CTA和CTPI成为诊断脑血管病的有力方法之一，可在短时间完成CTPI和CTA检查并获得普通CT扫描、造影剂强化、脑动脉血流灌注状况等多方面信息，为临床诊断提供及时全面必要的影像学资料，并且对溶栓治疗具有重要的指导意义。与其他检查方法相比CTA技术具有其独特的优势:①CTA检查为微创性检查不需要导管插入,避免了繁琐的技术要求；②患者所承受的照射量少，仅为数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查的三分之一［5］；③可同时显示双侧颈动脉基底动脉系统Willis环，有利于观察颅内动脉供血全貌并进行两侧血管对比，这是DSA难以做到的；④检查时间短,仅需几分钟即可,尤其适用于脑血管病的急诊检查，且价格便宜仅为DSA检查的1/4 1/5；⑤具有高敏感性,曾有人做了头部CTA与DSA比较，CTA的敏捷度为90.6％，特异度为95.25％、总符合率为90.6％［4］。可见CTA技术在一定情况下可以代替DSA检查。CTPI也具有其独特的优势：①可作为脑梗塞前期脑缺血范围的检出和缺血程度的分级：临床上脑缺血的患者非常多，但依靠传统的影像学检查无法在脑梗塞发生之前发现缺血病灶和判定缺血的程度，以致延误患者的及时治疗，脑CT灌注成像可以清楚地检出缺血灶和判定缺血的进程，以便临床采取相应措施，预防脑梗塞的发生；②超早期脑梗塞的诊断和缺血半暗带的检出，以便于临床进行及时的溶栓治疗；③脑缺血的分型：脑缺血分为阻塞型和动力型，两者的临床表现相似，但治疗原则有所不同。脑CT灌注成像可以将两种类型分开，以便很好的指导临床治疗；④介入治疗的判断：脑动脉狭窄介入治疗的标准是以其是否引起相应脑组织的供血情况改变指导介入治疗，因此，脑血管造影发现血管重度狭窄不一定是介入治疗的指征，而轻度狭窄也可以需要介入放置支架。脑CT血流灌注能够提供很好的影像学依据指导介入治疗;⑤脑缺血性病变治疗效果的评价：脑缺血性病变经过治疗后通过脑CT灌注成像可以判断脑组织缺血的恢复情况，判断疗效，以指导制定进一步的治疗计划，停药或继续用药或更换药物。CT检查无明显异常的眩晕患者CTA联合脑血流灌注可检出脑梗塞前期脑缺血表现显示与神经系统损害表现相对应的脑组织局部灌注缺损区，CTA图像显示相应的动脉有不同程度狭窄，远端血管变细变少甚至不显影。眩晕估计是在原先脑缺血的基础之上又出现外周血管供血不足的诱因,如颈部椎动脉受突出的锥间盘、增生的小关节或骨赘压迫、颈椎退变，钩椎关节及关节突小关节的骨质增生直接压迫椎动脉造成椎动脉的侧曲、狭窄刺激椎动脉壁上的交感神经引起血管痉挛导致供血不足。CTA联合脑血流灌注结果显示椎动脉狭窄占所有检查者的46％（21/46），CTPI显示约半数（51％，27/46）颈性眩晕患者同时还是脑梗塞前期患者，可见椎动脉狭窄是颈性眩晕的主要原因之一，由于椎动脉特殊的地理位置又是重要的脑供血来源，决定了对其进行影像学检查的必要性和重要程度。椎动脉走行蜿蜒曲折各个横突孔空间狭小从而使椎动脉颈椎段与钩椎关节和关节突小关节的关系密切。颈椎退变，钩椎关节及关节突关节的骨质增生可直接压迫椎动脉也可刺激椎动脉上的交感神经引起血管痉挛导致供血不足。目前CTA是唯一能同时显示血管与骨性结构的检查手段，还可以观察到横突孔前后径、横间径和钩突的增生程度及其参与椎动脉的间距、对椎动脉疾病造成的颈性眩晕诊断具有重要的辅助价值。Skatta等［6］对112例可疑脑血管病患者行双层螺旋CTA检查结果能显示直径＞0.7mm的血管，对狭窄病变的显示特异性为99％，并能正确鉴别椎动脉发育不良与动脉粥样硬化性狭窄，椎动脉起始处是动脉粥样硬化斑块的好发部位，由于起始段深而弯曲的特殊解剖位置、DSA难以避免血管重叠现象，但CTA能够多角度旋转观察，因此在椎动脉起始段开口位置、狭窄钙化的显示方面CTA要优于DSA。通常认为椎-基底动脉供血不足是颈性眩晕的主要原因，值得注意的是小脑供血障碍也是颈性眩晕的原因之一，本组18例小脑供血障碍（39％，18/46）和21例椎动脉狭窄（ 45.7%，21/46）均是造成颈性眩晕的重要原因之一，推测患者在小脑动脉狭窄或发育不良的基础上合并粥样硬化，当头部向一侧旋转引起同侧椎动脉血流减少时，对侧椎动脉代偿不能而导致颈性眩晕，本组27例存在脑缺血前期表现（58.7%，27/46）可见颈性眩晕也可成为脑缺血前期的表现，CTA检查无需动脉插管又具有灵活的三维影像后处理功能、能清晰的显示全程的椎-基底动脉。脑灌注成像技术可在颈性眩晕时作出病因诊断及时发现脑梗死前期局部缺血灶早诊断、早治疗改善预后。就方便性、可用性、实用性、预防性而言CTA联合脑CT灌注技术是诊断颈性眩晕、提高预后的重要辅助手段。

【参考文献】  ［1］ 〖ZK(#]Koening M, Klotz E, Luka B, et al. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke［J］. Radiology, 1998, 209(2):8593.

［2］ 冯世庆.颈性眩晕［J］. 中国现代神经疾病杂志, 2005,5(5):313.

［3］ 高培毅,林 燕. 脑梗死前期脑局部低灌注的CT灌注成像表现及分期［J］.中华放射学杂志, 2003, 37(10):882.

［4］ 裘敏剑，周晓峻，章士正，等.CTA和DSA应用于脑血管病变的比较［J］.实用放射学杂志，2002，18(2):9597.

［5］ 丁 洁, 马景镒. 血管成像技术在脑血管病中的应用现状［J］.国外医学神经病学神经外科学分册,2005,32(1):2730.

［6］ Skutta B, Furst G, Eilers J, et al. Intracranial stenoocclusive disease: doubledetector helical CT angiography versus digital subtraction angiography［J］. Am J Neuroradiol, 1999, 20(5):791799.