术前脑血管造影在血管内支架成形术治疗缺血性脑血管病中的应用
发表时间：2009-06-30 浏览次数：722次
作者：王志刚
作者单位：山东大学第二医院神经外科， 山东 济南 250033
【摘要】 目的：探讨术前脑血管造影在血管内支架成形术治疗脑供血动脉狭窄中的应用价值。方法：对105例症状性脑缺血发作患者进行术前全脑血管造影。对136支狭窄的血管进行了血管内支架成形术。术后不同时期进行脑血管造影随访。结果：105例患者术前共存在136处狭窄血管，支架治疗术后70处血管狭窄恢复了正常血管直径，54处残余狭窄小于20%，7处残余狭窄界于50% 80%之间，有5例因支架不能到位，放弃手术。术中血栓保护伞完全被封堵住1例。所有患者术前症状均有不同程度的缓解，70例患者获得术后1 24个月的脑血管造影随访，其中颈动脉再狭窄2例，椎动脉起始部再狭窄6例，颅内动脉再狭窄6例。结论：术前进行充分的脑血管造影评估，以制定个体化的治疗方案，可以提高血管内支架成形术的安全性。
【关键词】 脑血管造影术 支架 狭窄 治疗效果
WANG Zhigang1, DING Xuan1, SUN Peng2, WANG Chengwei1, HAO Xiaoguang1, PAN Shun1
(1. Department of Neurosurgery, Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033, Shandong, China;
2. Central Hospital of Shengli Petroleum Administrative Bureau, Dongying 257034, Shandong, China)
［ABSTRACT］ Objective: To study the value of preoperative cerebral angiography in cerebral artery stenosis stent angioplasty. Methods: One hundred and five patients with symptomatic cerebral ischemic attack received cerebral angiography. One hundred and thirtysix narrow blood vessels were stent implanted. Results: After operation, seventy narrow blood vessels reverted to type, fiftyfour maintained stenosis of less than 20%, and seven maintained stenosis of 50% to 80%. Five narrow blood vessels failed. In the operations, the thrombus protective umbrella was stemmed completely in one case. Symptoms were improved in all patients.Seventy cases were followed up by angiography between one month and twentyfour months, stenosis recurred in two cases in the carotid artery, six cases in the beginning of the vertebral artery and six cases in the intracranial artery. Conclusions: Angiography and individual therapy are helpful for cerebral artery stent angioplasty.
［KEY WORDS］ Cerebral angiography; Stent; Stenosis; Treatment outcome 目前血管内支架成形术的安全性和远期疗效等方面还有赖于大样本多中心随机对照试验的完成和高级别的循证医学证据［1］。本研究的重点是对血管内支架成形术前脑血管数字减影造影的影像学信息包括狭窄程度、狭窄处周围的血管解剖,尤其是侧支循环代偿情况，还包括与狭窄相关的临床症状进行分析,以全面衡量患者行血管内介入治疗的风险和术后可能获得的益处。
1 资料与方法
1.1 临床资料 山东大学第二医院和东营胜利油田中心医院在2003年9月至2005年9月间，共有105例症状性脑供血动脉狭窄患者（136条血管，合并同侧颅内动脉瘤2例）接受了血管内支架成形术治疗。其中男72例，女33例， 49 79岁，平均61岁。短暂脑缺血发作（TIA）56例，有脑梗死病史63例，有固定症状和体征11例，持续性头痛、头晕48例（影响正常生活）。105例患者中患高血压61例，糖尿病32例，高血脂49例，67例有吸烟史。
1.2 方法
1.2.1 术前评估项目 首先对症状性脑缺血发作患者（包括全脑和/或局灶性症状），进行脑动脉硬化危险因素分析。包括：年龄、性别等不可改变的危险因素以及高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等可改变的危险因素。75例患者术前采用了无创性脑血管的检查，如经颅多谱勒（TCD）、计算机体层摄影血管造影术（CTA）、磁共振血管造影术（MRA）及颈部B超等。粗略筛选后，又进行了有创性的数字减影血管造影术（DSA）。另有30例患者直接进行了脑血管造影检查。DSA综合评估的指标［2］：①确定血管狭窄程度、性质和范围；②分析缺血症状与血管狭窄的关联性。评估代偿情况（Wills环方式、颅外－颅内动脉吻合方式、软脑膜动脉吻合方式），确认引起脑缺血症状的“责任血管”。评估脑血流灌注情况；③评估血管成形术后患者可能的获益情况，并对手术风险与患者获益情况进行对比分析，确定血管内干预的程度。同时根据脑动脉硬化的危险因素和DSA的影像学评价，制定出严格的围手术期方案，实行个体化手术计划，防治可能的并发症，减少致残率和死亡率；④术后即可行脑血管造影，对照观察动脉狭窄的改善情况、脑灌注改善情况以及缺血性脑发作症状改善情况；⑤术后1 24个月定期行脑血管造影，以评价血管内成形术治疗症状性脑供血动脉狭窄的安全性和有效性，判断技术成功率。
1.2.2 治疗方法 ①围手术期处理：针对高血压、糖尿病等危险因素进行对症处理。术前至少5?d严格应用拜阿斯匹灵300?mg，玻立维75?mg，术前4?h开始应用尼莫通。根据患者情况选择局麻或全麻，以保证手术的安全性；术中给予肝素化，术中和术后３?d控制血压在110 120／70 80?mmHg水平，抗凝３?d，抗血小板聚集治疗至少半年；②手术操作要点：全麻或局麻后经股动脉穿刺，如为颅外血管狭窄（颈动脉或椎动脉颅外段血管），送入8?F/6?F导引导管，头端到达狭窄近端2 3?cm处。根据狭窄程度决定是否进行预扩张或进行后扩张，合理选择支架直径。自膨式支架时直径大于正常血管约２?mm，选用球扩式支架时，支架血管比例为1.1∶1。若采用脑保护技术，则沿保护伞的导丝将自膨式支架跨过狭窄，释放支架后观察：以支架完全覆盖斑块，支架两端跨正常血管壁１ ２?ｍｍ，残存狭窄率小于20%为技术成功。同时注意保护伞内是否有栓子影响血流速度，收保护伞避免时栓子逸出。如为颅内血管狭窄时，则在全麻下，经股动脉穿刺将６?F导引导管送至颈２水平，先以导丝和或配合微导管通过狭窄，将预选好的支架跨狭窄放置，以支架完全覆盖斑块，重要穿支保留。残存狭窄率小于20%为技术成功。术中一旦发生急性闭塞并发症，立即进行血管内溶栓治疗。
2 结 果
2.1 治疗前后狭窄率的变化 105例患者136处血管狭窄部位，经血管内支架治疗后，70处血管狭窄恢复了正常血管直径，54处残余狭窄小于20%，7处残余狭窄界于50% 80%之间，5例放弃支架治疗的患者中，2例仅口服抗血小板聚集药物，狭窄获得明显改善。93例患者脑实质期影像显示，术前缺血区的灌注改善情况明显好转。本组有2例颅内动脉狭窄的患者在术中发生了急性血管闭塞，通过术中即刻给予血栓接触性溶栓而再通，术后无神经功能障碍加重等后遗症。本组56例颈动脉支架置入术中，23例应用了血栓保护伞。应用血栓保护伞和不用血栓保护伞各出现1例术中栓塞事件，均经术中溶栓后症状消失，未留后遗症。术中血栓保护伞完全被封堵住1例，支架成形术后血栓保护伞内血液滞留减慢1例，我们均采用收保护伞时不完全收紧的方法，防止栓子脱出。球囊前扩或后扩时出现脉搏、血压下降26例（包括心脏停跳1例），给予对症处理缓解。有5例血管迂曲严重的患者因支架不能输送而放弃手术。术后无1例和手术操作相关的并发症发生。
2.2 临床症状的变化 临床表现为短暂脑缺血发作（TIA）的患者均症状消失；有固定症状和体征的11例患者中，有8例症状消失；48例持续性头痛、头晕的患者，术后2 3?d症状完全消失41例，7例得到缓解（不影响正常生活）。随访1 24个月，颈动脉再狭窄2例，1例再次进行了支架成形术，另外1例由于无症状未再处理；椎动脉起始部再狭窄6例（患者因为又出现眩晕就诊，经造影证实）；颅内血管再狭窄6例（均未出现症状，常规复查造影证实）；术后围手术期发生冠状动脉供血不足2例，经心内科治疗恢复良好；其他患者无TIA再发作或脑梗死发生。所有患者长期服用抗血小板聚集药物。
3 讨 论
3.1 术前脑血管造影结果评估在缺血性脑血管疾病诊断中的价值 本组所有的患者在血管内支架治疗前均进行了脑血管造影的检查。虽然有75例患者术前采用了TCD、CTA、MRA及颈部B超等无创性脑血管的检查，但是经过上述初步诊断后，对可疑处或确诊处，又都进行了有创性的DSA，进一步明确了病变的形态结构。TCD、CTA、MRA等做为无创检查，目前还无法做到和DSA一样全面、清晰、动态的观察脑血管的血流速度、变异情况、侧支代偿情况、脑灌注情况以及较准确的计算血管狭窄率［3］。因此脑血管造影是诊断缺血性脑血管疾病的金标准，也是介入治疗最终的术前评价标准。
3.2 术前脑血管造影结果评估与血管内支架成形术适应症的关系 本组狭窄的脑供血动脉术前脑血管造影结果评估分为颅内段和颅外段两部分进行［2］。颅内动脉狭窄采用Mori分型。A型：狭窄长度小于5?mm，为同心或适度偏心性狭窄。B型：狭窄长度小于10?mm，为偏心性狭窄，或血管闭塞时间小于3个月。C型：狭窄长度大于10?mm，狭窄处血管严重迂曲，或闭塞时间大于3个月。颅内外动脉狭窄的侧支循环情况根据侧支的对缺血区的血供分为无血供（0级），有缓慢侧支到缺血区外周（1级），有快速侧支到缺血区外周（2级），有缓慢侧支到整个缺血区（3级），有快速侧支到整个缺血区（4级）。脑血流灌注情况分为完全闭塞（0级），血流渗透到闭塞的远端，但是远端血管床不显影（1级），远端血管床部分显影（2级），远端血管床完全显影（3级）。本组的影像学分级颅内段动脉以Mori A型为主，颅外段动脉均为症状性狭窄，且狭窄程度大于50％。此型颅内动脉狭窄，术中均放置支架成功。只有2例C型病变，因血管严重迂曲而放弃支架治疗，颅外段有3例因主动脉严重迂曲，放置长鞘也无法保持支架系统的稳定而放弃支架治疗。所有狭窄血管侧支循环代偿以3、4级为多，脑灌注情况以2、3级为多。可能与患者年龄较大，基础病多，病史长有关。使得侧支循环代偿较充分，在一定程度上为支架治疗提供了便利。对于本组中侧支循环代偿和脑灌注差的患者，也采用了支架治疗，并采取了严格控制血压等措施，未发生高灌注综合症。由此可见，术前的脑血管造影结果评估为是否适合做支架成形术提供了客观的依据，使术者对手术的适应症做到了心中有数。
3.3 术前脑血管造影结果评估与血管内支架成形术短期效果的关系 我们对105例症状性脑供血动脉狭窄的患者，通过术前评价动脉硬化的危险因素，例如年龄、血压、血糖、血脂等以及CT、MR、TCD、B超等影像资料，最后结合完整的脑供血动脉造影检查及临床症状综合分析，确认病因血管即“责任血管”136支。我们把直接供血血管称之为“直接责任血管”，把代偿的血管称之为“间接责任血管”，当直接责任血管狭窄或闭塞或治疗直接责任血管风险过大，间接责任血管有能力代偿，但间接责任血管也狭窄时，那么，治疗间接责任血管可以使直接责任血管的供血区域受益；对136支责任血管进行了支架成形术，治疗后造影显示血管狭窄消除，动脉硬化斑块覆盖满意。同时脑血管造影结果评估提高了血管内干预的程度的把握。本组患者均为药物干预无效者，一般情况下，年龄大，基础病多，血管病变部位多，责任血管可能有多支，至于对哪些责任血管进行干预，我们均在综合评估直接和间接责任血管以后决定。
总之，应用术前影像学对直接和间接责任血管的供血以及代偿情况进行充分评估，并根据患者全身状况制定出个体化的治疗方案，会使血管内支架成形术更加安全和有效［4］。
【参考文献】 ［1］ Qureshi AI, Luft AR, Janardhan V, et al. Identification of patients at risk for periprocedural neurological deficits associated with carotid angioplasty and stenting［J］. Stroke, 2000, 31(2):376382.
［2］ 姜卫剑，王拥军，戴建平. 缺血性脑血管疾病血管内介入治疗手册［M］.北京: 人民卫生出版社，2004.920.
［3］ Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ, et al. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis［J］. Am J Neuroradiol, 2000, 21(4):643646.
［4］ Mericle RA, Kim SH, Lanzino G, et al. Carotid artery angioplasty and use of stents in highrisk patients with contralateral occlusions［J］. J Neurosurg, 1999, 90(6):1?0311?036
